Journalaudit på privathospitaler og regionernes kvalitetsprogram 15. november 2011

Spørgsmål: Hvis et privathospital laver journalaudit jf. regionernes kvalitets-program, der stiller krav om udtagelse af 20 journaler årligt i hvert speciale, i hvert af de specialer leverandørerne har aftaler om, opfylder de så kravene til journalaudit i forhold til DDKM?

Svar: Hvis journalaudit dækker spørgsmålene i DDKM og hvis den samlede audit tilsammen dækker både indlagte og ambulante, så vil journalaudit blive anset for at opfylde kravene for journalaudit i forhold til DDKM. For en god ordens skyld gøres opmærksom på at der i DDKM stilles krav om halvårlig journalaudit. Én årlig journalaudit er altså ikke tilstrækkelig.

 

Betegnelsen regionalt præhospitalsystem 15. november 2011

Spørgsmål: Hvad forstår man ved det regionale præhospitalsystem?

Svar: Det regionale præhospitalsystem bliver anvendt som en fællesbetegnelse for regionen og de organisationer, der på kontraktbasis deltager i løsningen af præhospitale opgaver.

 

Rådgivning fra IKAS 15. november 2011

Spørgsmål: Hvordan yder IKAS rådgivning?

Svar: IKAS udbyder en række kurser på IKAS’ hjemmeside. Kurserne relaterer sig til arbejdet med DDKM og akkrediteringsprocessen generelt, fx akkrediteringskoordinatorkurser og kurser i planlægning af intern survey. Kursusoversigten kan findes her: http://ikas.dk/Kurser.aspx Via FAQ kan der stilles konkrete spørgsmål til DDKM, standarder og TAK. Har institutionen behov for rådgivning om DDKM, der ikke kan dækkes af ovennævnte tilbydes indivi-duel rådgivning.
 

Version af standarder 15. november 2011

Spørgsmål: Er de standarder, der kan downloades på IKAS hjemmeside, sidste version?  

Svar: Ja. Standarderne opdateres løbende på hjemmesiden.

 

Ekstern survey på det præhospitale område 15. november 2011

Spørgsmål: Bliver den eksterne survey gennemført samtidig for ambulanceentreprenørerne og for det regionale præhospitale område?

Svar: Vurderingerne sker på grundlag af én ekstern survey, hvor hele det regionale præhospitalsystem (dvs. både det regionale præhospitale område og de ambulanceentreprenører, der på kontraktlig basis udfører behandlingskrævende ambulancekørsel) gennemgås af samme surveyteam.

 

Fordeling af standarder på det præhospitale område 15. november 2011

Spørgsmål: Hvordan er det med fordelingen af standarderne mellem det regionale præhospitale område og ambulanceentreprenørerne ? Kan det præhopsitale områ-de aftale med ambulanceentreprenørerne, hvilke standarder de har ansvaret for?

Svar: Standardsættet indeholdende de 53 akkrediteringsstandarder er overdraget både til det præhospitale område i de fem regioner og til de enkelte ambulanceentreprenører i Danmark, som har indgået en aftale om levering af ydelser til det præhospitale område. I hver standard er der beskrevet en målgruppe, som er de der har ansvaret for at standarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte organisationer selv definere, på hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis organisationen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres.
Hver standard har også en beskrivelse af på hvilket organisatorisk niveau i organisationen standarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles.  Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen der ønskes, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder.

 

Apotek får ny filial eller supplerende enhed 15. november 2011

Spørgsmål: Hvilken betydning har det for survey og akkreditering af et apotek, hvis det kort tid før ekstern survey får en ny filial eller supplerende enhed?

Svar: Survey gennemføres som aftalt, men det vil være op til apoteket at vælge, om den nytilkomne enhed skal indgå eller ej. IKAS vil ikke tilråde, at den indgår, hvis ikke den er klar til dette. Hvis den ikke indgår, vil dette samt årsagen hertil klart fremgå af akkrediteringsbeviset og offentliggørelsen om akkrediteringsstatus.

 

Højere krav i institutionens retningslinje end kravene i standarden 15. november 2011

Spørgsmål: Hvordan forholder surveyorne sig i tilfælde, hvor institutionen har udarbejdet retningslinjer med højere eller yderligere krav end i standarden, og hvor der ikke leves op til retningslinjerne, men til standarden?

Svar: Institutionens opfyldelse af standarden vil blive vurderet på, om den opfylder de krav, der fremgår af akkrediteringsstandarden. Surveyorne vil som udgangspunkt vurdere, om institutionen lever op til de retningslinjer, der er gældende på institutionen. Manglende efterlevelse af egne retningslinjer er således altid principielt en mangel i opfyldelsen af kravene i DDKM, og vil blive noteret som en mangel i opfyldelsen af indikatoren på trin 2. Når surveyorne vurderer, om en standard er helt opfyldt, vil de imidlertid forholde sig til, om den manglende opfyldelse er væsentlig for opfyldelsen af standardens overordnede mål. Mangler, der udelukkende består i manglende opfyldelse af krav over standarden, vil kunne vurderes som ikke væsentlige, og standarden vil derfor kunne blive vurderet som helt opfyldt.

 

Patienthoteller 15. november 2011

Spørgsmål: Efter hvilke standarder vurderes patienthoteller?

Svar: Patienthoteller, der er en del af et sygehus, dvs. hvor ledelsen refererer til en sygehusledelse, er omfattet af DDKM og vil blive vurderet som led i den eksterne survey på det pågældende sygehus. Patienthotellerne vil herved blive vurderet dels på de standarder, der gælder overalt på institutionen og dels på standarder, der vedrører de konkrete opgaver, der løses på patienthotellet. Det vil kunne dreje sig om patientforløbsstandarder og fx for barselshoteller standard 3.4.3. Selv om visse patienthoteller har opgaver, der nærmer sig opgaverne på en sengeafdeling, vil det i første version ikke blive anset for manglende opfyldelse af kravene i DDKM, hvis der ikke er gennemført journalaudit på et patienthotel. Et patienthotel, der er en selvstændig institution, vil kunne omfattes som en ekstern leverandør til et sygehus, jf. standard 1.1.3, hvis patienthotellet leverer kliniske ydelser.

 

Hvor mange gange skal kvalitetsovervågning være gennemført 15. november 2011

Spørgsmål: Hvilke kvalitetsovervågninger skal foreligge ved akkreditering efter 1. version af et sæt akkrediteringsstandarder for at trin 3 er opfyldt, og hvor mange og hvor nye resultater skal foreligge? 

Svar: For at en indikator på trin 3 kan anses for opfyldt, skal der foreligger mindst ét sæt resultater. Hvis der fx kræves halvårlig overvågning, må resultaterne på surveytidspunktet højst være ½ år gamle. Der skal foreligger resultater for alle de krævede overvågninger. Således kræves også, at der foreligger mindst ét resultat, selv om der er tale om en overvågning, der kun skal foretages hvert tredje år. Dette gælder uanset, hvornår den pågældende institution har tilmeldt sig DDKM. Hvis en institution af grunde, som den ikke selv er herre over, ikke har haft mulighed for at rapportere til et nationalt kvalitetsovervågningssystem, anses den pågæl-dende indikator for ikke relevant.

IKAS henleder opmærksomheden på, at det forventes, at en akkrediteret institution lever op til stan-darderne, også efter tildelingen af akkreditering. Det vil derfor indgå i vurderingen ved andet survey, om der har været en kontinuerlig kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling i den anden akkrediteringsrunde, jfr. trin 3 og 4.

 

Udvælgelse af surveyors til surveyorkorpset 15. november 2011

Spørgsmål: Hvordan er surveyorne udvalgt?

Svar: I overensstemmelse med ISQua-standardene for eksterne evalueringsorganer (standard 6.2) er surveyorne udvalgt gennem en nøje fastlagt og gennemskuelig procedure og ud fra velbeskrevne kompetencekrav baseret på de opgaver, der skal løses under eksterne surveys. Surveyorkorpset består af fagpersoner med erfaring fra sundhedsvæsenet. Alle surveyors har gennemført et surveyorkursus og er blevet vurderet egnede til at varetage opgaven som surveyor. IKAS har ansvar for og forpligtigelsen til rekruttering, kurser og løbende opdatering af surveyorne samt til styring af hele akkrediteringsforretningen.

 

Organisatorisk niveau for journalaudit 15. nvoember 2011

Spørgsmål: På hvilket niveau i organisationen ge-nemføres journalaudit?

Svar: Det er ikke muligt at give et præcist og almengyldigt svar på dette, da institutioner er organiseret meget forskelligt. Journalaudit skal gennemføres på det niveau, hvor den giver mening i forhold til formålet, nemlig at generere viden om kvalitetsniveauet, der kan bruges til fortsat kvalitetsudvikling. I de fleste sygehuse vil det imidlertid være rimeligt at gennemføre journalaudit på afdelingsniveau.

 

Surveyorens rolle 15. november 2011

Spørgsmål: Hvad er surveyorens rolle?

Svar: Surveyorne skal under en ekstern survey vurdere opfyldelsen af standarder og indikatorer. Surveyen gennemføres med peer review som metode, hvor en peer i denne sammenhæng en ligemand, som er på samme niveau som den, hvis præstationer vurderes. Dette betyder ikke, at en thoraxkirurg kun vurderes af en thoraxkirurg, men at den vurderende og den vurderede i deres daglige arbejde har sammenlignelige roller i relation til implementering af DDKM. Målet med at anvende peer review som metode, er konstruktivt kritisk, anerekendende og lærende, at understøtte den vurderede institutions indsats med henblik på kvalitetsudvikling.

 

Forskel på basisvurdering og selvevaluering 15. november 2011

Spørgsmål: Hvad er forskellen på basisvurdering og selvevaluering?

Svar: Basisvurdering er således den første syste-matiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene, som stilles i indikatorerne på de respektive trin.
Basisvurderingen danner grundlag for prioritering af opgaverne i den efterfølgende implementering. Det anbefales, at der inden for en afgrænset tidsperiode efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne gennemføres en basisvurdering i hele organisationen, således at det vil være muligt for alle ledelsesniveauer at få et samlet overblik over implementeringsopgaven. Selvevalueringer kan anvendes i en løbende proces som opfølgning på implementeringen, hvor både status og fremgangen i implementeringen vurderes. Basisvurderingen er naturligvis metodemæssigt en selvevaluering, og udføres med funktionaliteten selvevaluering i TAK, men den har en særlig rolle i implementeringen, og har derfor fået en særlig betegnelse.

 

Krav for at opnå akkreditering 15. november 2011

Spørgsmål: Skal man opfylde alle krav i akkrediteringsstandarderne 100 % for at opnå akkreditering?

Svar: Nej. En institution opnår akkreditering, når den har demonstreret evne til at sikre kvaliteten på de områder, der omfattes af DDKM. Dette er tilfældet, hvis standarderne i det væsentlige er opfyldte, og eventuelle mangler i opfyldelsen ud fra en helhedsvurdering må anses for mindre væsentlige. En standard kan også være opfyldt, selv om ikke alle kravene i indikatorerne er opfyldte. Surveyorne vil vurdere en standard som opfyldt, hvis eventuelle mangler er af mindre betydning for institutionens evne til at opfylde det overordnede formål med standarden. Surveyorne kan også vurdere standarden som opfyldt, hvis der er sat tiltag i gang med henblik på opfyldelse, og de vurderer, at yderligere opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller et genbesøg ikke er nødvendig.

 

Selvevaluering 15. november 2011

Spørgsmål: Skal resultater af selvevalueringer indsendes til IKAS?

Svar: Nej. Selvevalueringen anvendes udelukkende til støtte for institutionens egen implementering af DKKM. IKAS har ikke adgang til data fra selvevalueringen. I forbindelse med ekstern survey institutionens egen vurdering af, om man lever op til standarderne og indikatorerne heller ikke blive efterspurgt.

 

Akkrediteringsperiode 15. november 2011

Spørgsmål: Hvor længe er en akkreditering gyldig? 

Svar: Tre år. Startdato er den eksterne surveys sidste dag. Gyldighedsperioder for de enkelte institutioner kan ses på IKAS' hjemmeside.

 

Akkrediteringsstatus 15. november 2011

Spørgsmål: Findes der flere slags akkrediteringsstatus?

Svar: Ja, der findes 3 slags.

Akkrediteret

Akkrediteret med bemærkninger, som kræver opfølgning. Det betyder, at der er forhold, der skal bringes i orden. Opfølgningen kan enten ske via indsendelse af dokumentation for, at forbedringen er sket, eller ved at surveyorteamet eller dele heraf tager på et ekstra besøg. Det er udelukkende praktiske overvejelser, der afgør, hvordan opfølgningen foregår.

Ikke akkrediteret. Kan en institution eller virksomhed ikke umiddelbart opnå akkrediteringsstatus efter survey, kan akkrediteringsnævnet indstille til resurvey. Institutionen får et afgrænset tidsrum til at foretage forbedringer.