Indledning

For de fleste af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er der krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Audit er en hyppigt anvendt metode til kvalitetsovervågning.

 

I DDKM er der fokus på læring, hvilket betyder, at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, tendenser og kvalitetsbrist med henblik på forandringer/forbedringer i kommunens enheder.

 

Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4.

 

Der er nogle grundlæggende forhold, som er en forudsætning for en vellykket proces:

§  Fundamentet skal være i orden – der skal være en vilje til at arbejde med at forbedre kvaliteten, og en vilje til at træffe de nødvendige beslutninger. Ledelsesopbakning er vigtig

§  Redskaberne skal være i orden – man skal have basal viden om metoden, og der skal afsættes tid og ressourcer til planlægning, afholdelse og opfølgning

§  Der skal være en plan – man skal vide, hvad man vil opnå, hvordan man kommer derhen, og hvordan man vil anvende resultatet

 

I det følgende er en kort beskrivelse af auditprocessen i relation til DDKM og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an.

 

Auditprocessen

Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer:

 

1.     Fastlæggelse af vurderingsgrundlag

§  Identifikation af klinisk problemstilling, herunder hvilke dokumentationskrav, der er fastlagt i akkrediteringsstandarderne

 

2.     Dataindsamling

§  Indsamling og strukturering af data, herunder fastsættelse af kvalitetsmål og indikatorer

 

3.     Kvalitetsvurdering

§  Herunder foretages en kvalitetsvurdering i forhold til kvalitetsmål

 

4.     Feedback og implementering af forbedringer ved behov

§  Her sammenfattes resultatet af kvalitetsvurderingen. Der sikres feedback til ledelse og medarbejdere samt udarbejdes forslag til kvalitetsforbedringer ved behov

 

Frekvens

Frekvensen for gennemførelse af audit er beskrevet i akkrediteringsstandarderne, og skal som minimum foretages én gang årligt.

 

Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere, fx hvert halve år eller hvert kvartal – eller eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer.

 

Niveau

Da DDKM retter sig mod læring og forandringer på enhedsniveau, betyder dette, at audit anbefales gennemført i de enkelte enheder, hvor dette er muligt.

 

 

Auditgruppen

Det er den enkelte enhed, som beslutter, hvem der skal udføre audit.

 

IKAS anbefaler, at audit gennemføres af en gruppe personer, hvoraf en er udpeget til at lede auditprocessen. Gruppen bør ud over relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter for medarbejdere fra de enheder, der arbejder med akkrediteringsstandarderne. Der bør tilstræbes en tværfaglig repræsentation ved sammensætningen af gruppen.

Auditgruppen bør maksimalt omfatte 6-8 personer på enhedsniveau.

 

Auditmødet

Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Auditledelsen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmateriale. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditledelsen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende konklusion samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer.

 

Kvalitetsforbedringer

Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer – eventuelt med inddragelse af auditlederen.

 

Specielt ved audit af journaler – journalaudit

Enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål.

 

Der skal tages stilling til inklusionskriterier, og om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter.

 

Stikprøven

En journalaudit udføres som en stikprøve. Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 journaler på den givne enhed. En enhed defineres her som: dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, klinik, center mv., hvor journalaudit skal gennemføres.

 

Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder.

 

Det skal dokumenteres, hvordan stikprøven er udvalgt. For at minimere risikoen for systematiske fejl (bias) ved udvælgelse af journalerne er det nødvendigt at tilstræbe en tilfældig udvælgelse.

 

Fra litteraturen om kontrollerede, videnskabelige, kliniske undersøgelser kendes mange metoder til udvælgelse af stikprøver. De enkleste pålidelige metoder til udvælgelse af en mindre stikprøve af en stor population er baseret på anvendelse af tilfældige tal (”random numbers”). Der er udviklet mange indviklede metoder til generering af tilfældige tal, men til udvælgelse af stikprøver i forbindelse med journalaudit vil tal beregnet af relativt enkle elektroniske systemer være tilstrækkelige. Flere sådanne systemer findes tilgængelige på internettet, fx http://www.randomizer.org/form.htm.

 

Referencer:

Ammentorp, J. & Rørmann, D. (2008) Audit i Sundhedsvæsenet. En håndbog om metoden og dens anvendelse i klinisk praksis.

Blomhøj, G & Mainz, J. (2000) Audit – en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Ugeskr. Læger. Klaringsrapport No. 9.