Standardbetegnelse

Borgerinformation -kommunikation

2.2.1 Borgerdata (1/2)

Standard

Der findes relevante, opdaterede og tilgængelige data om borgeren

Standardens formål

At sikre, at dataene:

§  indeholder de relevante oplysninger om borgeren, jf. lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger mv. om registrering af oplysninger

§  fremmer sammenhæng og kontinuitet i forløbet for borgeren

§  understøtter og dokumenterer de sundhedsfaglige ydelser

§  er medvirkende til at forebygge utilsigtede hændelser

Opfyldelse af standarden

Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin

Trin 1:
Retningsgivende
dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for borgerdata.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende:

§  Hvilke specifikke oplysninger og informationer, der skal dokumenteres i journalen, herunder dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard 2.1.1 Informeret samtykke

§  Krav til tidsfristen fra en given sundhedsydelse er udført, til den dokumenteres i journalen

§  Hvem, der er bemyndiget og har pligt til at dokumentere borgerdata, herunder hvornår og hvem der har dokumenteret data

§  Inddragelse af borgeren og eventuelle pårørende

Trin 2:
Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter

Indikator 2

Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.

Trin 3:
Kvalitetsovervågning

Indikator 3

Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: ”Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?”.