Bilag 2. Praktisk auditvejledning
Indledning
For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. I langt de fleste indikatorer på dette trin er audit den gennemgående metode til dette. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I det følgende er en beskrivelse af auditprocessen og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an.
Formål
Formålet med auditprocessen er at vurdere, om der leves op til kravet i indikatoren, og at beskrive eventuelle tiltag til forbedring af kvaliteten.
Auditprocessen
Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer:
1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag i forhold til en given problemstilling. Vurderingsgrundlaget består af akkrediteringsstandarder (kvalitetsmål) og indikatorer
2. Indsamling og strukturering af data (for oversigt over datakilder, se bilag 1)
3. Vurdering af data i forhold til kravet i indikatoren, herunder årsagsanalyse ved manglende målopfyldelse og identifikation af forbedringstiltag
4. Kvalitetsforbedring og evaluering af effekten heraf. Dette ses ved efterfølgende møder eller et ekstraordinært møde
Frekvens
Audit gennemføres med forskelligt interval, som det fremgår af akkrediteringsstandardernes trin 3 og bilag 1. Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere - eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer.
Niveauer
Audit gennemføres enten på institutionsniveau, enhedsniveau eller på udvalgte diagnoser/diagnosegrupper som defineret i indikatoren.
Auditgruppen
Institutionen eller enheden fastlægger, hvem der skal indgå i den enkelte auditgruppe. Gruppen bør ud over en relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter fra de faggrupper og dele af institutionen eller enheder, der omfattes af akkrediteringsstandardens anvendelsesområde (de dataindberettende enheder). Herudover kan gruppen suppleres med repræsentanter fra faggrupper, der skal agere på resultatet af audit. Hvor det er relevant, skal sammensætningen af auditgruppen være tværfaglig. Gruppen kan eksempelvis bestå af repræsentanter fra ledelsen, læger/speciallæger, sygeplejersker, andre relevante faggrupper og sekretærer.
På institutionsniveau bør auditgruppen maksimalt omfatte 8-10 personer og på enhedsniveau maksimalt 6-8 personer.
Datakilder
Visse data kan hentes fra eksisterende elektroniske datakilder, eksempelvis det patientadministrative system (PAS), LandsPatientRegisteret (LPR), Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), de nationale patienttilfredshedsundersøgelser, logbøger, institutionens hjemmeside, analyser af utilsigtede hændelser, etc. (se bilag 1). På sigt er det målet, at størstedelen af dataene til audit hentes elektronisk. De data, der ikke kan hentes elektronisk, kan findes via gennemgang af tilfældigt udvalgte patientjournaler, personalesager, logbøger, rapporter fra observationsstudier eller andre dokumenter.
Auditmødet
Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditlederen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende proces (fx beskrivelse af datakilder samt evt. inklusion og eksklusion af fx patientjournaler), resultater, vurdering samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer.
Kvalitetsforbedringer
Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer – eventuelt med inddragelse af auditlederen.
Specielt ved audit af patientjournaler - journalaudit
Institutionen/enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. I det følgende er forslag til, hvordan man kan gribe journalauditprocessen an.
Auditlederen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmaterialet. I den forbindelse skal der tages stilling til, om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. Sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter.
Stikprøven
Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 patientjournaler. I nedenstående faktaboks ses en oversigt over de journalaudit, der skal gennemføres og inklusionskriterierne for disse.
Faktaboks Journalaudit Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på enhedsniveau hvert halve år (se endvidere inklusionskriterierne nedenfor). Institutionen skal kunne redegøre for og dokumentere, hvorledes de auditerede journaler er udtrukket. Afhængig af enhedstypen anvendes forskellige inklusionskriterier. Kirurgiske enheder gennemfører audit på to stikprøver: § 20 patienter, der har været indlagt i minimum 24 timer (og er udskrevet), og som har været igennem et kirurgisk indgreb, der har medført ophold på en opvågningsenhed i efterforløbet § 20 patienter, der har gennemgået et dagkirurgisk indgreb Intensivenheder gennemfører audit på en stikprøve af: § 20 patienter, der har været indlagt på enheden i minimum 24 timer og er udskrevet Øvrige somatiske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: § 20 patienter, der har været indlagt minimum 24 timer og er udskrevet Psykiatriske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: § 20 patienter, der har været indlagt på en psykiatrisk enhed minimum 24 timer (og er udskrevet) § 20 patienter, der har eller har haft et ambulant forløb (hele det sidste ambulante forløb og igangværende forløb kan også evalueres). Audit gennemføres ikke, hvis enheden har et meget begrænset antal patienter af den pågældende type. Dette kan drøftes med IKAS.
Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitets