Standardbetegnelse

Koordinering og kontinuitet

2.3.3 Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (3/3)

Standard

Ansvaret for den tværsektorielle indsats for patienter med kronisk sygdom er entydigt placeret.

Standardens formål

At sikre:

§  kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sammen med primærsektoren

§  information til patient og pårørende

Målgruppe (ansvarlig)

Ledere med ansvar for behandling af patienter med kronisk sygdom

Anvendelsesområde

Alle kliniske enheder med patientforløb til almen praksis, speciallægepraksis og kommuner

Opfyldelse af standarden

Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin

Trin 1:

Retningsgivende
dokumenter

Indikator 1

Der foreligger aftaler om det tværsektorielle samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. Disse aftaler:

§  beskriver som minimum tværsektorielle forløb for demens, hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), type-2 diabetes samt skizofreni

§  definerer opgaver i forbindelse med forløbsansvar

§  placerer entydigt ansvaret for alle faser i forløbet

Vejledning

Aftalerne om samarbejde omfatter information til patienten og placering af ansvar for sikring af et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer.

Diagnoserne omhandler som minimum de ovenfor udvalgte blandt de otte folkesygdomme.

Trin 2:

Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter

Indikator 2

Ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende dokumenter

Trin 3: