Standardbetegnelse

Dokumentation og datastyring

1.3.2 Patientjournalen (2/4)

Standard

Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten.

Standardens formål

At sikre, at patientjournalen:

§  indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata

§  understøtter den kliniske beslutningsproces

§  fremmer kontinuiteten i patientforløbet

Målgruppe (ansvarlig)

Alle ledere af enheder, der er involveret i patientbehandling

Anvendelsesområde

Alle enheder, der er involveret i patientbehandling

Opfyldelse af standarden

Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin

Trin 1:
Retningsgivende
dokumenter

Indikator 1

Der foreligger generelle retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen.

Retningslinjerne omfatter som minimum følgende:

§  Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen

§  Krav til tidsrammer for ajourføring

§  Krav til fælles indhold

§  Krav til journalføring af samtykker og information

§  Krav til indhold og revurdering

§  Principper for journalføring, herunder rettelser

§  Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen

Indikator 2

Den enkelte patientjournal indeholder som minimum dokumentation for følgende:

§  Sygehistorie, observationer og undersøgelsesresultater

§  Den kliniske beslutningsproces

§  Behandlingsmæssige overvejelser og beslutninger

§  Indledende vurdering og behandlingsplan, jf. Vurdering og planlægning, standard 2.7.1 og 2.7.2