Standardbetegnelse

Dokumentation og datastyring

1.3.2 Patientjournalen (2/4)

Standard

Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten.

Standardens formål

At sikre, at patientjournalen:

§         indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata

§         understøtter den kliniske beslutningsproces

§         fremmer kontinuiteten i patientforløbet

Målgruppe (ansvarlig)

Alle ledere af enheder, der er involveret i patientbehandling

Anvendelsesområde

Alle enheder, der er involveret i patientbehandling

Opfyldelse af standarden

Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin

Trin 1:
Retningsgivende
dokumenter

Indikator 1

Der foreligger generelle retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen.

Retningslinjerne omfatter som minimum følgende:

§         Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen

§         Krav til tidsrammer for ajourføring

§         Krav til fælles indhold

§         Krav til journalføring af samtykker og information

§         Krav til indhold og revurdering

§         Principper for journalføring, herunder rettelser

§         Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen

Indikator 2

Den enkelte patientjournal indeholder som minimum dokumentation for følgende:

§         Sygehistorie, observationer og undersøgelsesresultater

§         Den kliniske beslutningsproces

§         Behandlingsmæssige overvejelser og beslutninger