Håndbog i DDKM på sygehuse
Du finder her på siden en samlet håndbog, der beskriver samtlige faser i akkrediteringsprocessen på sygehuset.
Du kan klikke dig frem til de enkelte afsnit via indholdsfortegnelsen herunder.
Bemærk, at der hører uddybende materialer som notater, tabeller, blanketter etc. til en række af afsnittene. De vil i givet fald ligge som links til print/download i slutningen af hvert afsnit.
Den ansvarlige for akkrediteringsprocessen bør desuden læse indledning og bilag til DDKM, som findes her.
Der refereres jævnligt i håndbogen til it-systemet TAK. Manual samt tilgang til TAK findes her.
Bemærk, at IKAS løbende afholder kurser, der understøtter hele processen. Se nærmere her.
IKAS har desuden en FAQ-funktion, hvor alle kan stille spørgsmål.
Indhold: Håndbog i DDKM for sygehuse
Modtagelse af akkrediteringsstandarder
Implementering
Basisvurdering
Selvevaluering
Intern survey
Før ekstern survey
Under ekstern survey
Vurdering
Efter ekstern survey
Offentliggørelse
Midtvejsbesøg
Modtagelse af akkrediteringsstandarder
Akkrediteringsstandarderne er tilgængelige på IKAS’ hjemmeside. Sygehuset modtager også hele standardsættet i it-systemet TAK. Akkrediteringsstandarderne kan desuden købes i bogform via IKAS´ hjemmeside.
Ikke relevante akkrediteringsstandarder
Den ansvarlige for akkreditering og andre relevante medarbejdere bør allerede ved modtagelsen af standarderne gennemgå hele standardsættet og fravælge den/de akkrediteringsstandarder (eller en eller flere indikatorer i en akkrediteringsstandard), som anses for ikke relevant. Dette kan være tilfældet, hvis standarden eller indikatoren vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet ”Standardens indhold” i en akkrediteringsstandard giver hjælp til at forstå, hvorledes en standard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus.
Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 1. version
Implementering
Det anbefales, at processen sættes i gang umiddelbart efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne. Indledning og bilag til akkrediteringsstandarderne indeholder vigtig information i forberedelserne til processen. Nedenstående tiltag er med til at understøtte implementeringen:
Fokus på rammestandarderne
Sygehuset (topledelse og kvalitetsorganisation) bør sætte sig grundigt ind i indholdet af de særlige rammestandarder for at kunne forstå og implementere DDKM.
Der er fem rammestandarder i 1. version og seks i 2. version, og de hører til i gruppen af organisatoriske standarder. Rammestandarderne beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder, og de kan ses som bærende for sygehusenes fremadrettede kvalitetsudvikling. I rammestandarderne beskrives blandt andet en række grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder.
Rammestandarderne er:
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation.
1.2.3 Kvalitetsovervågning, der beskriver krav til sygehusets overordnede kvalitetsovervågningsplan.
1.2.4 Kvalitetsforbedring, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer gennemførelsen af konkrete tiltag for at forbedre kvaliteten og vurderer effekten af disse.
1.2.6 Risikostyring, der beskriver rammerne for, hvordan sygehuset sikrer patienter mod skader som følge af fejl og utilsigtede hændelser.1.2.11 Inddragelse af borgernes erfaringer og forventninger, der beskriver rammerne for, hvordan sygehuset sikrer, at udviklingen og tilrettelæggelsen af sygehusets ydelser sker med inddragelse af borgernes ønsker, erfaringer, forventninger og behov. (2 version)
1.3.1 Dokumentstyring, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM.
Organisering af styregruppe
Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte den medarbejder, som er ansvarlig for akkrediteringsprocessen. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor topledelsen er repræsenteret. Det anbefales, at styregruppen fastsætter møder kontinuerligt.
I styregruppen drøftes og besluttes de overordnede principper for:
Implementering af akkrediteringsprocessen. Det anbefales, at sygehuset udarbejder en implementeringsplan for DDKM fra modtagelse af akkrediteringsstandarderne til tildeling af akkrediteringsstatus. Det anbefales at drøfte nedenstående emner:
- Ansvarsplacering – hvem er ansvarlig for hvad i akkrediteringsprocessen
- På hvilket niveau på sygehuset (afdelings- eller afsnitsniveau) foretages basisvurdering og selvevaluering
- Implementering af akkrediteringsstandarderne. Gennemgang af hele standardsættet med henblik på fordeling af akkrediteringsstandarderne i organisationen
- Hvordan de konkrete akkrediteringsstandarder skal omsættes til handling i sygehuset
- Hvordan kravene i standarderne skal forstås og udmøntes
- Ansvarsplacering for udarbejdelse/revidering af retningsgivende dokumenter (trin 1).
- Hvordan implementeringen og anvendelsen af de retningsgivende dokumenter forventes implementeret (valg af metoder) og effektueret i sygehuset (trin2)
- Hvordan skal kvalitetsovervågningen udmøntes (trin 3)
- Hvordan skal handleplanerne udmøntes til kvalitetsforbedring (trin 4)
- Hvordan skal den kontinuerlige kvalitetsudvikling generelt gennemføres på sygehuset.
Er der nøgle-/kontaktpersoner på afdelings-og/eller afsnitsniveau, er det en god idé at oprette et forum, hvor disse personer mødes løbende med styregruppen eller repræsentanter fra denne. Formålet med dette forum er at fastlægge det formaliserede samarbejde.
- Præsentation og gennemgang af implementeringsplanen for sygehuset
- Hvordan skal implementeringsplanen indarbejdes på afdelings- og afsnitsniveau
- Hvornår og i hvilken form skal sygehuset have data (resultater) fra afdeling og eller afsnit. Fx resultater fra basisvurdering og selvevaluering – skal det være i TAK eller i anden form for dokumentation
- Drøftelse af hvilke data (resultater), der er relevante på hvilke niveauer på sygehuset. Data kan være af en sådan vigtighed, at de vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen, eller data kan være af den karakter, at det er væsentligt med et udbredt kendskab til disse.
- Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på afdelings-, sygehus- eller regionsniveau.
- Hvilke behov for information har nøgle-/ kontaktpersonerne fra styregruppen
De retningsgivende dokumenter, som trin 1 stiller krav om, bør udarbejdes på det niveau i organisationen, hvor det giver mest mening. Det anbefales derfor, at sygehuset (evt. i samarbejde med styregruppen og/eller en regional koordinatorgruppe) drøfter og beslutter, hvilke retningsgivende dokumenter på trin 1, der skal udarbejdes på de forskellige organisatoriske niveauer. Nogle dokumenter udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes på sygehusniveau, da der er akkrediteringsstandarder, hvor der er krav om fælles retningsgivende dokumenter for hele sygehuset. Andre akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at afdelingerne selv må udarbejde de retningsgivende dokumenter.
Hvis sygehuset tidligere har været akkrediteret, anbefales det, at den ansvarlige for akkrediteringsprocessen (evt. i samarbejde med styregruppen) sætter sig ind i, hvor der er nye krav til retningsgivende dokumenter i den nye version af standardsættet. Sygehuset skal desuden sikre, at dokumentstyringen fungerer, således at retningsgivende dokumenter opdateres i overensstemmelse med planerne for dette, samt når ny faglig viden eller nye overordnede ledelsesbeslutninger kræver dette. Især den første akkreditering indebærer et stort arbejde i forhold til at sikre, at de retningsgivende dokumenter på trin 1 er udarbejdet. Det anbefales derfor at starte ovenstående proces, kort tid efter standardsættet er modtaget.
Information
Det skal tidligt i processen besluttes, hvordan den interne information omkring hele implementeringen af DDKM generelt skal foregå i sygehuset. (fx DDKM-nyhedsbreve, intranettet, temadage, DDKM-stand osv.) På IKAS’s hjemmeside under ”Fra bruger til bruger” er der skabt mulighed for erfaringsudveksling mellem brugerne af DDKM på tværs af geografi og sektorer. Her er der bl.a. mulighed for at hente inspiration til intern information.
Trin 2 kræver en målrettet informationsindsats, veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af dokumenterne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt.
Kurser/ undervisning
Det anbefales at deltage i de kurser, IKAS løbende udbyder for sygehusene. Kurserne understøtter faserne i implementeringen af DDKM. Dette betyder, at der til enhver tid vil være et kursus, der omhandler den fase, sygehuset netop arbejder med. Målgruppen for kurserne er overvejende den eller de ansatte, som har (med)ansvar for implementeringen af DDKM på sygehuset. Målgruppen for de enkelte kurser kan ses under hvert kursus. Kurserne afholdes både i København og Århus. Følgende kurser udbydes løbende:
- Hjælp til akkrediteringsprocessen (tidligere kaldt akkrediteringskoordinatorkursus)
- Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
- Planlægning af intern survey i DDKM
- At være intern surveyor i DDKM
Har det enkelte sygehus behov for specifik undervisning, kan dette aftales med rådgiveren fra IKAS. Det undervisningsmateriale, IKAS anvender på kurserne, kan downloades fra IKAS´ hjemmeside og anvendes som inspiration til lokal undervisning.
|
I 2.version er det et krav på trin 4, at der sker en kontinuerlig udvikling af kvaliteten. Sygehuset skal sikre, at data fra kvalitetsovervågningen anvendes som udgangspunkt for beslutninger om kvalitetsforbedrende tiltag, at de besluttede tiltag iværksættes, at effekten af tiltagene vurderes, og at effektvurderingen bruges til at vurdere, om der er behov for yderligere tiltag. |
Anvendelse af TAK
Det anbefales, at sygehuset beslutter sig for, om it-systemet TAK skal anvendes til at understøtte implementeringen af akkrediteringsprocessen. Uanset om sygehuset beslutter sig for at anvende TAK eller ej, er der krav fra IKAS til sygehuset om, at visse opgaver skal løses i TAK med henblik på klargøring af TAK til ekstern survey.
Hvis sygehuset vælger at anvende TAK, anbefales følgende:
- Brugeradministration: Der skal tages stilling til, hvor i organisationen brugeradministrationen skal være.
- Tilpasning af organisationen: Organisationsstrukturen tilpasses i TAK, så den svarer til hvordan sygehuset ser ud i praksis. I TAK tager organisationsstrukturen udgangspunkt i den sygehus-afdelingsklassifikation, som er indmeldt til Sundhedsstyrelsen af sygehuset selv. Har sygehuset været med i 1. version af DDKM, vil organisationsstrukturen afspejle den, der har været anvendt i version 1.
IKAS kan rådgive i processen, hvor tilpasningen bl.a. afhænger af på hvilket niveau, sygehuset har besluttet, at basisvurdering og selvevaluering skal foretages (fx afdelings- eller afsnitsniveau). Det anbefales, at den/ de ansvarlige for akkrediteringsprocessen på sygehuset i samarbejde med en repræsentant fra de enkelte afdelinger tilpasser organisationen.
Kurser fra IKAS
Oversigt over datakilder på trin 3. (Bilag 1 til DDKM for sygehuse)
Basisvurdering
Det anbefales, at der foretages en basisvurdering på sygehuset, og at denne gennemføres inden for tre måneder efter modtagelsen af standardsættet. Basisvurderingen er den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i indikatorerne for akkrediteringsstandarderne.
Den ansvarlige for akkrediteringen på sygehuset skal sikre, at basisvurderingen gennemføres efter sygehusets udarbejdede implementeringsplan, og på det niveau i organisationen hvor styregruppen har besluttet, at basisvurderingen skal foretages. De udarbejdede retningsgivende dokumenter, der måtte være til trin 1, skal være tilgængelige ved basisvurderingen.
Formålet med basisvurderingen er, at ledelsen får et udgangspunkt (baseline) for at prioritere det videre arbejde med DDKM. Basisvurderingen giver et her-og-nu billede af opfyldelsesgraden på trin 1, 2. 3 og 4 i den enkelte akkrediteringsstandard.
Hvis basisvurderingen foretages af forskellige personer (fx hvis vurderingen foretages på afdelings- eller afsnitsniveau) er det vigtigt at de personer som vurderer, anvender den samme forståelse for hvornår en indikator er ”helt opfyldt”, ”delvist opfyldt” eller ”ikke opfyldt”. Man kan med fordel benytte sig af en skabelon til vurdering af opfyldelsesgrad af en indikator, som findes til download nederst i dette afsnit.
Opfølgning på basisvurdering:
• Den ansvarlige for akkreditering danner sig et samlet overblik over resultaterne
• Evt ved hjælp af rapportudtræk i TAK
• Organisering af intern opfølgning foretages fx i styregruppen eller direkte med ledelsen
• Vurdere mønstre i forhold til ”delvist” og ”ikke opfyldt”
• Vurdere mønstre i forhold til trin
• vurdere samarbejdsmuligheder for at opnå synergi og undgå overlap af handleplaner
• Vurdere tværgående netværksdannelse
• Repræsentanter fra aktuelle afdelinger/ afsnit deltager i udarbejdelse af handleplaner
• Prioriteringsliste af nye tiltag
• Relevante på sygehuset informeres om resultatet af basisvurderingen og de videre tiltag
TAK kan anvendes til basisvurdering.
Skabelon for vurdering af opfyldelsesgraden af indikatorer
Selvevaluering
Selvevaluering er en løbende vurdering af opfyldelsesgraden af indikatorerne i akkrediteringsstandarderne. Det er sygehuset, som beslutter, hvor mange selvevalueringer der skal gennemføres i en akkrediteringscyklus. Den ansvarlige for akkrediteringspårocessen skal sikre, at selvevalueringen gennemføres efter sygehusets udarbejdede implementeringsplan og på det niveau i organisationen, hvor styregruppen har besluttet selvevalueringen. De udarbejdede retningsgivende dokumenter på trin 1 samt handleplaner skal være tilgængelige ved selvevalueringen.
Formålet med selvevaluering er at
- vurdere, om de iværksatte handlingsplaner efter basisvurderingen følges
- vurdere, om implementeringsplanen for sygehuset skal revurderes med fokus på akkrediteringsstandarder, der er vurderet til delvis eller ikke opfyldt
- organisere udarbejdelse af handleplaner med henblik på indikatoropfyldelse
Hvis selvevalueringen foretages af forskellige personer (fx hvis vurderingen foretages på afdelings- eller afsnitsniveau) er det vigtigt at de personer som vurderer, anvender den samme forståelse for hvornår en indikator er ”helt opfyldt”, ”delvist opfyldt” eller ”ikke opfyldt”. Man kan med fordel benytte sig af en skabelon til vurdering af opfyldelsesgrad af en indikator, som findes til download nederst i dette afsnit.
Opfølgning på selvevaluering:
• Den ansvarlige for akkreditering danner sig et samlet overblik over resultaterne
• Eventuelt ved hjælp af rapportudtræk i TAK
• Organisering af intern opfølgning foretages fx i styregruppen eller direkte med ledelsen
• Vurdere mønstre i forhold til ”delvist” og ”ikke opfyldt”
• Vurdere mønstre i forhold til trin
• vurdere samarbejdsmuligheder for at opnå synergi og undgå overlap ved nye handleplaner
• Vurdere yderligere tværgående netværksdannelse
• Repræsentanter fra aktuelle afdelinger/ afsnit deltager i udarbejdelse af nye handleplaner
• Prioriteringsliste af nye tiltag
• Relevante på sygehuset informeres om resultatet af selvevalueringen og de videre tiltag