Standardudvikling

udvikling af akkrediteringsstandarder

Byggestenene i Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er akkrediteringsstandarder. Der er 104 akkrediteringsstandarder i den første version, og de er alle bygget over samme grundskabelon, som ses herunder.

Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper, og i udviklingen er inddraget en række eksisterende, nationale kvalitetsprojekter. Det drejer sig om Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, Operation Life og De Mellemmenneskelige Relationer (MMR).

IKAS og CHKS Healthcare Accreditation & Quality Unit (HQS) har efter temagruppernes arbejde gennemført en tværgående redigering af alle akkrediteringsstandarder, som herefter har gennemgået to høringsrunder samt pilottest. Revisionsgruppen, som er nedsat af IKAS' bestyrelse, har bearbejdet resultaterne af hhv. høring og pilottest.

Standardbetegnelse	Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkredite-ringsstandarder inden for det pågældende tema.
Standard	Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden.
Standardens formål	Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden.
Målgruppe (ansvarlig)	Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har et ansvar for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte institutioner selv definere på, hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis institutionen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres.
Anvendelsesområde	Beskriver, på hvilket organisatoriske niveau i institutionen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles. Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen institutionen ønsker, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder.
Opfyldelse af standarden	Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin
Trin 1: Retningsgivende dokumenter	Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandar-dens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på institutionsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciserin-ger, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode: Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget revurderes i forbindelse med valg til regionsrådene.
Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter	Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: ”kender og anvender” for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Ud fra Blooms taxonomi omfatter ”anvendelse”, at man ”kender” emnet, men det er valgt at fremhæve begge dele, ligesom begge dele skal være implementeret, for at trin 2 er opfyldt. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opnåelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interviews ved ekstern survey. Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne.
Trin 3: Kvalitetsovervågning	Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser og NIP Patientadministrative systemer Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patient-Sikkerheds-Database Journalaudit Observation Ved flere indikatorer er der indsat en vejledning, som uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Audit, datakilder og journalaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3.
Trin 4: Kvalitetsforbedring	Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag, herunder om kvalitetsovervåg-ningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet.
Referencer	Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer.