Håndbog - Almen praksis
DDKM bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet. Dette sker hvert tredje år.
Formålet med DDKM er, at:
- Fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i Almen praksis.
- Fremme patientsikkerheden.
- Måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig.
- Fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen.
- Synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet.
Akkreditering af Almen Praksis i Danmark påbegyndes 1. januar 2016 og løber herefter 3 år frem.
Rækkefølgen af surveys er sket kommunevis ved tilfældig udtrækning og offentliggøres på IKAS’s hjemmeside.
Overenskomstens § 92 stk. 6. lyder: ”En praksis, der forventes at ophøre inden for et tidsrum på 5 år, det vil sige inden 31. august 2019, grundet alder eller sygdom, forpligtes ikke til at implementere DDKM.”
Vejledning:
Ønsker klinikken at gøre brug af denne mulighed skal regionens ”Samarbejdsudvalg for Almen praksis” kontaktes umiddelbart efter fremsendelse af surveytidspunkt fra IKAS (Senest 1 måned fra modtagelse af brev med surveydato).
Find kontaktperson ved din region under ”Hjælp til DDKM”.
Samarbejdsudvalget vil så tage stilling til anmodningen.
Bemærk:
Hvis ikke hele praksis ophører, kan der ikke fritages fra akkreditering.
Hvis klinikken alligevel ikke lukker, vil der blive fastsat et nyt surveytidspunkt inden udgangen af 2018.
Tilgængelighed
Akkrediteringsstandarderne er tilgængelige på IKAS’ hjemmeside, og udleveres endvidere i bogform ved diverse fyraftensmøder eller lignende i regionerne. Hvis du har du brug for flere eksemplarer kan de købes hos Dafolos webshop.
Beskrivelse
DDKM for Almen praksis består af 16 standarder for god kvalitet.
Standarderne skal opfattes som en ramme, klinikken selv er med til at udfylde.
Det vil sige, at standarderne ikke fortæller, hvordan klinikken skal håndtere opgaver/procedurer i praksis, men i stedet hvad klinikken skal have styr på i det daglige arbejde.
Standardernes temaer dækker centrale arbejdsprocesser i klinikken lige fra henvisning og visitation til behandling, håndtering af parakliniske undersøgelser, ledelse, ansættelse og introduktion af personale.
De første fire standarder indeholder de overordnede rammer for kvalitet og patientsikkerhed. Herefter kommer fem patientsikkerhedskritiske standarder, fire vedrørende det gode patientforløb samt tre organisatoriske standarder.
Akkrediteringsstandarderne for almen praksis er udarbejdet med henblik på at være vurderingsgrundlag ved akkrediteringen.
Standarderne består af en overordnet beskrivelse og et formål med at arbejde med standarden.
Her efter kommer en beskrivelse af indhold, som uddybende beskriver, hvad standarden indeholder, og hvilke krav der stilles til kvaliteten og patientsikkerheden i den enkelte klinik. Der vil stå, om der skal udarbejdes skriftlige retningslinjer, eller om der skal være procedurer for arbejdsgange.
Det er ikke et krav, at procedurer nedskrives, men det kan være en god idé, så alle i klinikken kan kende og følge de fastsatte procedurer. Herudover vil der stå krav til, hvordan kvaliteten måles. Se mere herom nedenfor.
Hvis der er standarder, som hænger tematisk sammen, vil de fremgå under ”Krydsreferencer”.
Nederst fremgår det, hvad klinikken vil blive vurderet på (indikatorer) i forbindelse med det eksterne survey, hvor klinikken får besøg af surveyors.
For en nærmere uddybning og definition af centrale begreber i standarderne henvises til bilag 3 i standardsættet.
Der er 5 patientsikkerhedskritiske standarder:
2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter
2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse
2.3 Parakliniske undersøgelser
2.4 Akutberedskab og hjertestop
2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed
Det er vigtigt, at klinikken påbegynder arbejdet med standarderne og gennemfører de påkrævede kvalitetsovervågninger min. 1 år før det eksterne survey og frem til besøget.
Vi vil foreslå at opgaven gribes således an:
- Læs indledning til standardsættet, og få en forståelse for opbygning af standarderne.
- Læs herefter de enkelte standarder og vurder, om klinikken lever op til de krav, der er beskrevet under ”Indhold”.
Ofte er kravet blot en beskrivelse af, hvordan forskellige forløb er i klinikken, eksempelvis hvordan der sikres opfølgning på indsendte blodprøver, eller hvordan klinikken håndterer, hvis der sker en utilsigtet hændelse. - Der udarbejdes retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige standarder.
- Det sikres, at hele klinikken følger de formulerede retningslinjer, planer og procedurer.
- Kvaliteten måles, og hvis der viser sig kvalitetsproblemer, iværksættes tiltag til at løse disse.
I udarbejdelsen af akkrediteringsstandarderne for almen praksis er der lagt stor vægt på at minimere krav om udarbejdelsen af skriftlige retningslinjer og andet skriftligt materiale.
Der anvendes 3 begreber:
- Planer og retningslinjer. De er altid skriftlige. Der kan hentes inspiration til retningslinjer på DAK-e´s akkrediteringsplatform, hvor der er en række gode eksempler (Der hvor praksis plejer at gå på datafangst).
- Procedurer. Her kan praksis selv vælge om de vil have en mundtlig aftale om hvordan forskellige arbejdsprocesser håndteres i klinikken, som alle i klinikken er enige om, eller at formulere det på skrift. Dog er der krav om at procedurer skal være skriftlige, hvis en arbejdsproces involverer 3 eller flere forskellige fagpersoner. Hvis patientforløb for diabetes patienter eksempelvis involverer en læge, sygeplejerske og en sekretær skal håndtering af patientforløb for diabetes patienter således skrives ned. Der kan også her hentes inspiration til retningslinjer på DAK-e´s akkrediteringsplatform. Man kunne med fordel anvende retningslinjen fra DSAM i arbejdet.
- Identifikation af patienter og forebyggelse af at notater skrives på forkert patient, forbytning af prøver mv..
Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 2.1 - Arbejdsproces ved mundtlige og skriftlige anmodninger om receptfornyelser.
Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 2.2 - Hvordan det sikres, at prøvesvar ses rettidigt af den person, der har ansvaret for at reagere på resultatet og der følges op, fremgangsmåde ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for patienten, hvordan der gives svar til patienter og opfølgning på prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og lignende. Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 2.3
- Håndtering af hjertestop i klinikken. Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 2.4
- Håndtering af visitation af akutte og ikke-akutte patienter. Der kan tages udgangspunkt i DSAM’s ”Akuthåndbogen”. Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 3.1
- Plan der beskriver hvordan arbejdet med DDKM organiseres, herunder hvem har ansvaret for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Herudover skal der være en plan for kvalitetsovervågning - en årshjul eller lignende hvor det fremgår, hvornår og af hvem det kontrollerres at medicin ikke er for gammelt, om lægetaske og evt. akutkasse er genfyldt og ikke indeholder forældet medicin, journalaudit mv. Se hvad den som minimum skal indeholde i standard 4.2
Dokumenter
Klinikkens dokumenter (retningslinjer, planer og lignende) skal indeholde følgende, for at blive godkendt:
- Hvad er formålet med dokumentet?
- Hvem gælder dokumentet for? Eksempelvis læger, hele personalet eller sekretærer.
- Hvem er ansvarlig for dokumentet? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold?
- Dato for ikrafttrædelse af dokumentet. Hvornår træder dokumentet i kraft?
- Udløbsdato. Hvornår skal dokumentet senest revideres?
- Indhold, som er beskrevet i de enkelte standarders indholdsfelt.
Dokumenthåndtering
Dokumenter kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til sidste nye version.
Dokumenter skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til dokumenter, der var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken).
Klinikken kan med fordel bruge en fast skabelon for sine dokumenter.
Det anbefales at anvende skabelonerne i DAK-e da de opfylder alle kravene ovenfor og har versionsstyring.
På DAK-e´s hjemmeside, kan der ses gode eksempler på retningslinjer, som følger kravene ovenfor.
Se også på Sundhed.dk under praksisområder i eksempelvis Region hovedstaden og Region Syddanmark.
I flere af standarderne skal kvaliteten måles nogle en gang om året og andre hyppigere. Det forventes at kvalitetsmålingerne er igangsat senest et år før survey. Kvalitetsovervågningen kan ses af bilag 2 til standarderne.
Der er tale om følgende målinger:
Journalaudit
Der skal gennemføres journalaudit på 20 tilfældigt udvalgte journaler per ydernummer en gang årligt. Hvis der er 3 eller flere læger under samme ydernummer gennemføres 2 audits - dvs. 2x20 journaler. Se forslag til journalauditspørgsmål på DAK-e´s hjemmeside, hvor der også findes et elektronisk værktøj samt en auditvejledning og et forslag til registreringsskema.
Det foreslåede auditskema er til frit brug og blot et forslag, også andre auditværktøjer vil kunne tages i anvendelse.
Hvis der er flere læger i klinikken kunne man med fordel tjekke hinandens journaler.
Journalaudit anvendes i standard 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed.
Husk at der forud for det eksterne survey SKAL være gennemført journalaudit tids nok til at klinikken har kunnet følge op på resultater og iværksat forbedringer.
En ny journalaudit skal være gennemført 4 måneder efter for tjekke om iværksatte initiativer har haft den ønskede effekt.
Derfor anbefales det at journalaudit gennemføres minimum 6 måneder før det eksterne survey.
Vurdering
Der foretages vurdering af årsager til utilsigtede hændelser med henblik på at iværksætte initiativer til forebyggelse af disse.
Herudover vurderes resultater af patienttilfredshedsundersøgelser med henblik på at skabe kvalitetsforbedring, og kvalitetsrapporter vurderes med henblik på udvikling af den kliniske kvalitet.
Tilbagemeldinger fra apoteker vedrørende fejlrecepter samt manglende fuld henvisninger vurderes ligeledes.
Kontrol
Kvaliteten kontrolleres indenfor følgende områder:
- Hjertestartere og medicin til genoplivning:
Fungerer hjertestartere mv. og er der medicin til genoplivning i passende mængder og ikke forældet. - Rengøring og udstyr til sterilisering af redskaber til flergangsbrug:
Er der gjort ordentligt rent, så det hindrer smittespredning og er udstyr til sterilisering tjekket ved eksempelvis sporringsprøver eller lignende. - Lægemidler og utensilier:
Er lægemidler og utensilier opbevaret korrekt, ikke forældet og findes de i tilstrækkelige mængder?
Klinikken vil via den e-Boks, der er tilknyttet virksomhedens CVR-nummer, modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres.
Besøget foregår så vidt muligt inden for normal arbejdstid. Det forventes, at alle læger og alt praksispersonale med patientkontakt er til stede under det eksterne survey.
Besøg vil blive planlagt således, at alle praksis med samme adresse (med fælles personale), så vidt muligt, vil blive akkrediteret samme dag.
Hvis der er spørgsmål vedrørende tildeling af dato, planlægning af surveys mv. bedes de rettet til: praksissektorAP@ikas.dk.
Se tidspunkter for surveys på IKAS.dk.
Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-e's hjemmeside indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, antal læger, antal ikke-lægeligt personale mv.:
- Gå ind på DAK-E´s hjemmeside
- vælg ”Mine kvalitetsdata” i højre side
- log på med klinikkens NemID.
Plan for besøget:
Minimum tre måneder før besøget vil der på klinikkens praksisside på DAK-e ligge en detaljeret plan for besøget. Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyors skal have adgang til at interviewe de forskellige læger, personale mv. Klinikken kan så disponere ”ledige” tider til patientarbejde eller andet.
Upload af dokumenter:
DAK-e har oprettet en støttefunktion med værktøjer til elektronisk dokumentstyring. Det er frivilligt om man anvender dette.
Selvom man ikke vælger at bruge dette hjælpeværktøj undervejs i processen, anbefaler vi dog at alle relevante dokumenter, som klinikken ønsker at videregive til surveyteamet inden survey, uploades samlet under standard 1.1 på DAK-e’s IT-platform mindst 7 dage før survey. For at surveyorne skal kunne se dokumenterne skal man huske at klikke i boksen ”del med IKAS”.
Hvis man ikke vil oploade dokumenterne gennem DAK-e, skal dokumenterne være tilgængelige enten i udprintet form eller på en tilgængelig PC ved survey start. Det er ikke muligt at sende dokumenterne til surveyorne pr. brev eller e-mail.
Besøget afsluttes med en tilbagemelding til klinikken.
Surveyteamet vil som udgangspunkt bestå af en ledende surveyor der er almen praktiserende læge samt en med-surveyor, som har en faglig baggrund - og en solid erfaring fra praksis.
Efter en kort introduktion vil surveyorteamet interviewe læger og klinikpersonale. Herefter vil teamet have ca. ½ time til at samle op på besøget og herefter gives feedback til klinikken.
Surveyorteamet vil interviewe lægen/lægerne og ikke-lægeligt personale for at vurdere, om klinikken lever op til kvalitetskravene i standarderne.
Surveyorne vurderer de indikatorer, som er beskrevet nederst i standarderne. Besøget varer ca. fire timer. Lidt længere, hvis der er flere end to læger i klinikken.
Surveyorne vil:
- Undersøge, om der foreligger skriftlige retningslinjer og planer for de krævede områder (se bilag 1 i standardsæt), og om de indeholder de krav, der er beskrevet i standardens ”Indhold”.
- Undersøge om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale følger de retningslinjer og planer, der er krav om i akkrediteringsstandarderne, og som er relevante for deres arbejdsopgaver.
- Undersøge, om der er procedurer for forskellige arbejdsgange, og om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale kender og følger de procedurer, der er krav om i akkrediteringsstandarderne, og som er relevante for deres arbejdsopgaver.
- Undersøge, om klinikken har målt kvaliteten ved at gennemføre journalaudit, kontrol af apparatur mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok.
- Sammen med lægen gennemgå konkrete patientforløb for herigennem at evaluere kvaliteten.
En IKAS observatør er en repræsentant fra IKAS, der er til stede på udvalgte surveys. Formålet med deltagelsen er at sikre systematisk videnopsamling fra den praktiske afvikling af surveys med henblik på kvalitetssikring og udvikling af konceptet til eksterne surveys.
Surveyteamet kan konsultere IKAS observatøren, men IKAS observatøren indgår ikke i surveyorteamet. IKAS observatøren er faglig ressourceperson i form af rådgivning og sparring til teamet.
En surveyor under uddannelse deltager som observatør under besøget og er med for at lære af de etablerede surveyors.
Den enkelte klinik får besked fra IKAS, hvis der deltager en IKAS observatør eller surveyor under uddannelse under deres survey.
Hver enkelt indikator vil blive vurderet og ville kunne få følgende vurdering i surveyrapporten:
- Helt opfyldt (HO)
- I betydelig grad opfyldt (BO)
- I nogen grad opfyldt (NO)
- Ikke opfyldt (IO)
Når surveyet er gennemført, følger et sagsforløb der indeholder en række tidsfrister, som er relevante for både klinikken og surveyors.
Sagsforløbet er i udgangspunktet på syv uger fra survey i klinikken til beslutning om akkrediteringsstatus i Akkrediteringsnævnet.
- Dag 1: Survey i klinikken.
- Dag 6: Afklaring mellem surveyteamet og IKAS
- Dag 7: Surveyrapport sendes i høring hos klinikken.
- Dag 17: Frist for indsendelse af eventuelle indsigelser.
- Dag 22: Frist for surveyteamets svar på eventuelle indsigelser.
- Dag 22: Sagsmaterialet overdrages til Akkrediteringsnævnet.
På baggrund af ovenstående, behandles surveyrapporten af Akkrediteringsnævnet.
De kan på baggrund af rapportens indhold tildele følgende status:
- Akkrediteret
- Midlertidig akkrediteret
- Akkreditering pågår
Hvis klinikken får vurderingen ”Midlertidig akkreditering” dvs. akkrediteret med bemærkninger, men med mulighed for forbedringer eller ”Akkreditering pågår” dvs. ikke akkrediteret på det foreliggende grundlag, men med mulighed for en ny vurdering, vil der være mulighed for at tilrette og løse de påpegede problemstillinger og gennemgå en ny vurdering. Det kan være ved fremsendelse af materiale, telefonmøde, videomøde eller besøg.
Opfølgning i form af fremsendelse af materiale betyder, at klinikken fremsender dokumentation for at manglerne ved det ordinære survey er blevet udbedret. IKAS kan vejlede om, hvilken form for dokumentation, der efterspørges.
Opfølgning kan også have form af et telefonmøde eller videomøde i de tilfælde, hvor manglerne er af en sådan karakter af de kan afdækkes via telefon eller video.
Opfølgning i form af et besøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag. Et sådant besøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey.
Akkrediteringsnævnet afgør om klinikken får 3 eller 6 måneder til at samle op. Klinikken vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen. Klinikken har herefter mulighed for at opnå en ny status ved fornyet nævnsbehandling.
Der vil herefter kunne opnås følgende akkrediteringsstatus:
- Akkrediteret
- Akkrediteret med bemærkninger
- Ikke akkrediteret
Klinikken vil modtage akkrediteringsstatus via e-Boks, og akkrediteringsstatus vil blive offentliggjort på IKAS’ hjemmeside.
Læs mere om Akkrediteringsnævnet her.
Der skal være et lokale til rådighed for surveyors under besøget.
Via nedenstående link har du mulighed for at give din feedback til IKAS efter survey.
Vi er meget interesseret i at få feedback, som vi kan anvende i vores løbende kvalitetsforbedring af IKAS’ og surveyornes arbejde.
Alt er velkomment; både ris, ros og gode ideer til forbedring.
Klik her for at åbne det elektroniske skema til feedback.
Sidst redigeret : 27. maj 2016
SUPPLERENDE MATERIALE:
- Journalauditvejledning
- Indsigelser til surveyproces: Blanket.
- Indsigelser til surveyproces: Procedure
- Journalaudit: Registreringsskema (excel)
- Krav om skriftlig udarbejdelse af retningslinjer
- Oversigt: Planlagte datoer for sagsbehandling.
- Oversigt: Rettelser i håndbog
- Vejledning vedrørende sagsbehandling