Håndbog i DDKM for Færøerne og Norge
DDKM indeholder en række akkrediteringsstandarder, der er udviklet af sundhedsprofessionelle. De baserer sig på evidens og god sundhedsfaglig praksis og siger noget om, hvor det er vigtigt at have styr på kvaliteten via tilrettelæggelse af processer og arbejdsgange. Kvalitetsudvikling tager afsæt i eksisterende klinisk praksis. Dette gøres ved at følge og vurdere, om kvaliteten af ydelserne er, som vi ønsker, og forbedre hvor nødvendigt. Når man går i gang med at arbejde med standarder, er det hensigtsmæssigt at finde ud af, hvordan der arbejdes nuværende med en given standard. Beskrive nuværende praksis, hvis den er god nok, og eventuelt supplere, hvis der er mangler. Læs mere om, hvordan man arbejder med kvalitet via dette link.
Hvordan skal en standard læses
Det er vigtigt at læse standardens formål som det første, da det fortæller noget om intentionen bag standarden.
Standardens indhold har til formål at uddybe forståelsen af standarden.
Der ligger ikke bag standarderne en forestilling om, at alt skal standardiseres, eller at alt, hvad man kan tænkes at ville gøre, skal være beskrevet på skrift. Men for visse opgaver skal det være sådan, at ”når vi gør det, gør vi det på denne måde”.
Standardens formål og standardens indhold beskriver det, vi tilstræber at opnå, og hjælper også i nogle tilfælde til med at vise hvordan.
Indikatorerne giver anvisninger på, hvordan man evaluerer sygehusets indsats for at opnå dette. De beskriver dermed ikke nødvendigvis alt, hvad der er relevant for at opfylde formålet med standarden, men det, der er udvalgt til at indgå i evalueringen med henblik på akkreditering.
Indikatorerne kan med fordel også bruges af sygehusene, når de skal planlægge, hvad de skal gøre for at leve op til DDKM. Lav indikatorerne om til spørgsmål, og spørg jer selv, om I kan give et tilfredsstillende svar. Hvis ikke, så aftal, hvad I vil gøre ved det.
For yderligere information om standardens opbygning, læs det indledende afsnit til standardsættet.
Hvad vil det sige at leve op til en standard?
Indikatorerne i standarderne giver anvisninger på, hvordan surveyorne vil evaluere sygehusets indsats for at opnå dette. Selv om vurdering af sygehusets dokumenter indgår, er det væsentligste, at sygehuset kan svare tilfredsstillende på de spørgsmål, der ligger i indikatorerne.
Undgå overimplementering i arbejdet med standarderne
Man skal gøre sig bevidst, at beskrivelse af arbejdsgange tjener to formål:
- At sikre, at vi er enige om, hvad den faglige praksis er
- At hjælpe os med at huske ovenstående, og dermed opnå hjælp til at træffe den rigtige beslutning i en given situation og udføre den på den rigtige måde
Skriftlighed skal være ”netop nok”. Retningslinjer kan og skal aldrig tage højde for enhver tænkelig situation og skal ikke beskrive ”alt”. Billedligt talt er en retningslinje en vejviser, ikke en detaljeret beskrivelse af, hvordan man skal træde på pedalerne og dreje på rattet, når man kører bilen fra A til B.
Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter.
I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på et niveau over det enkelte sygehus - det er ofte tilfældet for medicoteknik (jf. standarderne 1.7.1 - 1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5).
Andre opgaver kan være udliciteret til eksterne parter: Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring.
Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.
Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår på sygehuset, mellem sygehuset og IKAS, i IKAS og mellem IKAS og den ledende surveyor. Forberedelsen påbegyndes ca. seks måneder forud for det eksterne survey og frem til første surveydag.
Supplerende materiale på ikas.dk: Link til en detaljeret tjekliste for sygehuse ved forberedelse af ekstern survey.
Planlægningsmøde
Ca. fem måneder forud for eksternt survey afholdes et møde om planlægning af det eksterne survey. Sygehuset modtager en dagsorden for mødet. Under mødet præsenterer IKAS et udkast til surveyplanen, som gennemgås.
Mødet vil foregå som et videomøde og forventes at vare ca. en time. Videomødet gennemføres i Skype for Business. Som mødedeltager modtager du/I en mødeindkaldelse via mail til et Skype Online-møde. Du/I kan deltage i mødet via pc med internetforbindelse, via iPad eller iPhone. For deltagelse i mødet via iPad eller iPhone kan du/I downloade gratis app - Lync 2013 - til iPad eller iPhone i App Store.
Start mødet således: Klik på linket ”Join Skype Meeting” i mødeindkaldelsen, tillad installation af app-plug-in til din internetbrowser, klik på kør - indtast dit navn og klik på ”Deltag i mødet”. Mikrofon er mutet for lyd ved opstart. Klik på ikonet med mikrofon for at unmute for lyd. Klik på kameraikon og start video for billede. Brug af headset er vigtigt for at opnå god lydkvalitet.
Hvis du ikke tidligere har deltaget i et Skype-møde anbefaler IKAS at de gennemgår en teknisk test (i god tid) med en it-konsulent. Kontakt IT-Helpdesk@ikas.dk eller IKAS på tlf. 87 45 00 50 (bed om IT-Helpdesk) for at aftale dette.
Dokumenter, som skal være klar 6 uger inden survey
De dokumenter, der skal være tilgængelige på DDKM SurveyDok senest 6 uger før survey, fremgår af afsnit ”Retningsgivende dokumenter” herunder samt i oversigten ”Dokumentliste over retningsgivende dokumenter på trin 1 til eksternt survey” til højre under print/download.
Dokumenterne kan lægges ind i DDKM SurveyDok enten ved at lægge links til dokumenter, som er tilgængelige på internettet, eller ved at uploade dokumentfiler i pdf-format. Der må kun uploades ét dokument pr. række, men der kan om nødvendigt oprettes ekstra rækker, hvis der er flere dokumenter til en standard.
DDKM SurveyDok findes på adressen http://ikas.accessontheweb.com/kundeportal. IKAS sender brugernavn og adgangskode til den akkrediteringsansvarlige, når det er aktuelt.
Senest seks uger inden survey skal følgende retningsgivende dokumenter vedrørende nedenstående fire standarder være tilgængelige via DDKM SurveyDok:
- 1.2.1 Kvalitetsudvikling
- 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring
- 1.2.11 Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer
- 1.3.1 Dokumentstyring
- Tilføj eventuelt opdateret baggrundsinformation og organisationsdiagram
- Dokumentliste til gældende retningsgivende dokumenter, der knytter sig til standarderne. Listen omfatter kun de dokumenter, der gælder for sygehuset som helhed
Under print/download kan du se ”Dokumentliste over retningsgivende dokumenter på trin 1 til eksternt survey”.
Ledende surveyor bruger listen til at forberede surveyet.
Mødelokale, forplejning mv.
Sygehuset stiller et mødelokale til rådighed for surveyteamet. Der skal være internetadgang og mulighed for nødstrøm til hver surveyor, som selv medbringer pc. Sygehuset sørger for surveyteamets forplejning, mens de er på sygehuset. Forplejning uden for sygehuset samt logi arrangeres af IKAS.
Stifindere
Sygehuset stiller stifindere til rådighed for surveyteamet - som hovedregel en stifinder pr. surveyor. Kravet til stifinderen er at kunne finde rundt på sygehusets matrikler.
Netværksforbindelse til surveyorne
Sygehuset stiller netværksforbindelse til rådighed for surveyorne. Surveyorne har selv pc med.
Sygehusets opgaver i forbindelse til forberedelse til eksternt survey er samlet i ”Praktiske oplysninger til sygehuset i forbindelse med eksternt survey” under ”Supplerende materiale”.
Nedenstående er en gennemgang af aktiviteter under survey.
Surveyteamets ankomst
Sygehuset anviser lokale, pc, inter– og evt. intranetadgang og hjælper surveyorne i gang med at få adgang til sygehusets dokumentation.
Indledende møde med sygehuset
Ledende surveyor præsenterer surveyteamet samt rammer og struktur for afvikling af survey. Sygehuset præsenterer i overordnede træk:
- Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag, sygehusets organisation, værdier og mål, ydelser og patientsammensætning
- Kvalitetspolitik, herunder hvorledes kvalitetspolitikken indgår i de overordnede værdier og mål samt sygehusets kvalitetsorganisation centralt og i de enkelte afdelinger
- Aktuelle udfordringer og strategiske mål
- Eventuelle opmærksomhedspunkter som kan have betydning for surveyornes forståelse af sygehusets kontekst
- Sygehusledelsen eller repræsentanter fra denne
- 1-2 personer med ansvar for sygehusets kvalitetsorganisation (fx kvalitetschef og formand for kvalitetsråd)
- den ansvarlige person for akkrediteringen.
Teammøde – forberedelse til traceraktiviteter.
Traceraktiviteter kan påbegyndes.
Ved teammødet foretager surveyoerne den nødvendige dokumentgennemgang af de retningsgivende dokumenter, således at de får et første billede af sygehuset før traceraktiviteterne påbegyndes. Teammødet er afsat til maks. to timer på flerdags survey og maks. en time på èt dagssurvey.
- Traceraktiviteter kan påbegyndes.
Tværgående interviews
Tværgående interviews gennemføres på ½-2 timer, afhængigt af sygehusets størrelse. Sygehuset vælger deltagerkredsen, således at den er repræsentativ for sygehuset i relation til sessionens formål men ikke nødvendigvis således, at alle sygehusets implicerede personer er til stede.
På små sygehuse vil interviews blive slået sammen, hvis det er de samme personer, der skal deltage i de forskellige sessioner.
Ved visse tværgående interviews er der planlagt en systemtracer i umiddelbar forlængelse af sessionen, men interviewene kan også give anledning til andre traceraktiviteter.
For nærmere beskrivelse af formål, indhold og deltagerkreds angivet for de enkelte sessioner, se ”Oversigt over tværgående sessioner” i højre side under print/ download under afsnit forberedelse til ekstern survey i håndbog i DDKM for sygehuse, 2. version.
Traceraktivitet
Traceraktivitet i surveyplanen kan indeholde forskellige aktiviteter. Det er surveyteamet som beslutter om den afsatte tid til traceraktiviteter skal bruges til at trace, beskrivelse af fund, møde eller andet.
I traceraktivitet kan aktiviteten være:
Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges gennem flere afdelinger.
Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges i flere afdelinger.
Modificeret systemtracer, hvor der besøges én afdeling for at belyse et udvalg af processer
Traceraktiviteter skal belyse trin 2 til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Traceraktiviteterne skal også bruges til at belyse trin 1 i form af 'kunne du vise mig retningslinjen for ….' og den lokale opfyldelse af trin 3, kvalitetsmål og kvalitetsovervågning samt trin 4, gennemførte tiltag for at forbedre kvaliteten ved kvalitetsbrist. Interviewene skal i alle fald tage sigte på at afdække, hvorledes sygehusets systemer fungerer.
De konkrete patienttracere vælges af surveyteamet på grundlag af en kombination af oplysninger fra sygehuset om hyppige diagnoser/behandlinger og oplysninger om afdelinger med risikobetonede procedurer, dvs. procedurer, hvor der stilles særligt høje krav til patientsikkerheden. I løbet af surveyen udvælges patienttyper, der sikrer, at man dækker de fem til ti hyppigste patientkategorier (diagnoser og/eller behandlinger) og de vigtigste risikokategorier.
Når en patienttype er valgt, hjælper den ansvarlige person for akkreditering med at finde mulige patienter. Et eksempel på en patienttype kan være en netop overflyttet operationspatient inden for en bestemt diagnose. I den afdeling, hvor den valgte patienttype er indlagt, vælges en patient ved hjælp af den seneste liste over aktuelt indlagte patienter fra en operationsliste eller fra tavlen i sygeplejekontoret.
På flerdages survey udvælger surveyteamet hver eftermiddag, hvilke patienttyper de vil trace næste dag.
En patienttracer begynder på det afsnit, hvor patienten aktuelt befinder sig. Surveyoren og et personalemedlem, der deltager i patientens behandling, gennemgår kort patientjournalen. Surveyoren anvender herefter forløbet som udgangspunkt for interviews, der belyser de ønskede standarder. Surveyoren kan også benytte muligheder for at spørge ind til de øvrige tre trin. Surveyoren kan herefter dels spore patientforløbet tilbage i tid til indlæggelsen. Surveyoren kan ligeledes spørge ind til, hvad der skal ske senere i forløbet og frem til udskrivelsen. Traceren kan fortsætte på andre afdelinger, hvor patienten har været indlagt, eller kan forventes overført til.
Teammøder
Teammøder under survey anvendes til at give det samlede surveyteam overblik over, hvad der er dækket på daværende tidspunkt i surveyet i forhold til indikatorer og afdelinger. Ved flerdages survey planlægges, hvilke afdelinger der skal besøges næste dag, og hvilke indikatorer der særligt skal være i fokus samt valg af patienttracere.
Aftenbesøg
Ved flerdages survey er der krav om aftenbesøg. Aftenbesøget har til formål at få belyst, om sygehuset lever op til standarderne døgnet rundt. Fokus vil være på en række områder, hvor der erfaringsmæssigt kan være udsving i kvalitetsniveauet over døgnet.
Aftenbesøget er varslet i kraft af surveyplanen. Det afgøres undervejs på surveyen, hvilke konkrete afdelinger der skal besøges.
Frokost
Frokosten er en arbejdsfrokost og afholdes uden deltagelse af sygehuset med mindre andet aftales.
Opfølgning på fund
Surveyteamet kan her følge op, hvis de har behov for at tale med yderligere personale eller kvalitetsorganisationen eller ledelsen, eller hvis de har behov for at se dokumenter igen.
Feedback til sygehuset
Ledende surveyor er mødeleder. Surveyteamet giver en tilbagemelding til sygehuset om de fund, de har gjort under survey i relation til de enkelte standarder. Ledelsen og kvalitetsorganisationen deltager. Eventuelle andre deltagere er afklaret under introduktionen til dagen.
Surveyplan
Eksternt survey tager udgangspunkt i surveyplanen. Omfanget af survey afgøres i første omgang ud fra sygehusets størrelse og geografiske spredning, men også af antal ydelser, kompleksiteten af ydelserne, risikoområder m.m.
De enkelte aktiviteter under survey fremgår af en surveyplan, som er udarbejdet af IKAS i samarbejde med den ledende surveyor og sygehuset.
Indledende møde
Det indledende møde med sygehuset er en præsentation af surveyteam samt rammer og struktur for afvikling af survey. Ligeledes præsenterer sygehuset sig i overordnede træk.
Teammøde – forberedelse til traceraktiviteter
Ved teammødet foretager surveyorne den nødvendige dokumentgennemgang af de retningsgivende dokumenter, således at de får et første billede af sygehuset, før traceraktiviteterne påbegyndes.
Tværgående interviews
Under surveyet foretages der tværgående interviews inden for fem emner:
- Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring, patientsikkerhed og klager
- Medicinering
- Hygiejne og infektionskontrol
- Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab)
- Ledelse
Supplerende materiale på ikas.dk: Link til en mere deltaljeret beskrivelse af formål og indhold af de enkelte interviews.
Traceraktiviteter
Under survey foretages der traceraktiviteter, hvor surveyteamet anvender metoderne interview og observation.
Tracere kan eksempelvis være:
- Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges gennem flere afdelinger
- Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges i flere afdelinger
- Modificeret systemtracer, hvor der besøges én afdeling for at belyse et udvalg af processer
Stjernemarkerede indikatorer
Stjernen er et af surveyteamets arbejdsredskaber. Den henviser til, at hvis surveyteamet under survey skulle komme i bekneb med tid, så skal de prioritere deres tid på en sådan måde, at der i alle situationer sikres en indsamling af information som grundlag for vurderingen af de indikatorer, der er en stjerne ved.
Feedback
Hver morgen gives en tilbagemelding fra surveyteamet om den foregående dags fund. Undtagen sidste dag, her vil der være en afsluttende samlet feedback på de fund, der er gjort under survey. Der bliver ikke informeret om, hvilken status sygehuset vil blive tildelt.
Surveyornes tavshedspligt
Survey gennemføres med respekt for gældende regler om beskyttelse af personfølsomme oplysninger. Ingen af disse oplysninger registreres eller videreformidles på anden måde af surveyorne. Opslag i journaler, personalesager og lignende sker udelukkende for at belyse sygehusets arbejdsgange, begrænses til det, der er nødvendigt til dette formål, og sker kun ved, at sygehusets personale demonstrerer relevante dele af dokumenterne for surveyoren.
Surveyorne giver kun specifikke oplysninger om observationer på sygehuset gennem surveyrapporten. I øvrigt omtaler de ikke uden for sygehuset, hvad der er set. Dog må surveyorne gerne formidle erfaringer fra survey ved at omtale fund og afdækkede indsatsområder, forskellige praksis og gode praktiske løsninger i generelle vendinger, som ikke kan henføres til et bestemt sygehus, afdeling eller person.
Hvis surveyoren opdager en god løsning på et generelt problem, kan de spørge afdelingens ledelse, om teamet må henvise til afdelingen.
ISO 15189 akkreditering
Hvis sygehuset har et eller flere diagnostiske laboratorier med en gyldig akkreditering efter ISO 15189, kan sygehuset som udgangspunkt gå ud fra, at nedenstående indikatorer er opfyldt, for så vidt angår krav, der skal opfyldes af de akkrediterede laboratorier:
- 2.8.2 indikator 1, retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for rekvisition af undersøgelser
- 2.8.2 indikator 2, retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af prøver til undersøgelser
- 2.8.2 indikator 3, retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af diagnostisk materiale
- 2.8.6 indikator 1, retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser
Sagsforløb efter eksternt survey
Akkrediteringsstatus tildeles.
De nøjagtige datoer og information om sagsforløb for det enkelte sygehus kan ses her.
Surveyrapport
Efter eksternt survey får sygehuset en surveyrapport, som indeholder:
- En sammenfattende vurdering af sygehuset
- Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer
- Krav om opfølgning ved indikatorer, som vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO)
Vurdering
Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau.
Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala:
- HELT OPFYLDT (HO): Alt er til stede
- I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO): Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet
- I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO): Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet
- IKKE OPFYLDT (IO): Intet er til stede, eller der foreligger kun planer
Find de udførlige kriterier beskrevet i notatet ”Vurderingsprincipper”, som supplerende materiale.
For at blive akkrediteret kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO). Hvis indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO), får sygehuset mulighed for at gennemføre forbedringer. Herefter følges der op med en ny vurdering, og der tildeles en endelig akkrediteringsstatus.
Mulige udfald
Der er fire mulige udfald, når Akkrediteringsnævnet første gang vurderer sygehusets surveyrapport:
1. Akkrediteret
Sygehuset har fået sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat, som er gældende tre år og otte uger frem.
2. Midlertidig akkreditering
Sygehuset er akkrediteret, men har mulighed for at ændre status til akkrediteret via opfølgningsaktiviteter, som enten består af indsendelse af dokumentation inden for tre måneder eller et fokuseret genbesøg inden for seks måneder, hvor der udelukkende ses på de indikatorer, hvor der blev konstateret mangler under det ordinære survey.
Når opfølgningsaktiviteterne er foretaget, træffes der beslutning om den endelige status på et møde i Akkrediteringsnævnet. Foretager sygehuset ikke opfølgningsaktiviteterne inden for den angivne tidsfrist, ændres status til akkrediteret med bemærkninger.
3. Betinget akkreditering
(Ved førstegangsakkreditering hedder dette: Akkreditering pågår)
Sygehuset har ikke opnået akkreditering, men har mulighed for at ændre status via et fokuseret resurvey, hvor der udelukkende ses på de indikatorer, hvor der blev konstateret mangler under det ordinære survey.
Når opfølgningsaktiviteterne er gennemført, træffes der beslutning om den endelige status på møde i Akkrediteringsnævnet. Foretages der ikke resurvey inden for den angivne tidsfrist, ændres status til ikke akkrediteret.
4. Ikke akkrediteret
Vurderer Akkrediteringsnævnet, at sygehuset ikke inden for en rimelig tidsfrist har mulighed for at leve op til kravene i indikatorerne, kan der ikke opnås akkreditering. Sygehuset kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå et nyt eksternt survey, hvor vurderingsprocessen starter forfra.
Læs om Akkrediteringsnævnet her.
Gyldighed
Gyldighedsperioden for en akkreditering tæller fra sidste dag af det ordinære (første) eksterne survey. Det gælder uanset, om der bliver foretaget opfølgning i form af indsendelse af dokumentation, fokuseret genbesøg eller resurvey.
Offentliggørelse
Offentliggørelse af akkrediteringsstatus sker, når Akkrediteringsnævnet har truffet beslutning om tildeling af akkrediteringsstatus.
Offentliggørelse sker på www.ikas.dk. Dette sker, uanset om sygehuset har opnået akkreditering, eller afventer et fokuseret resurvey, fordi akkreditering ikke kunne opnås ved ordinært survey. Sygehuse, der opnår akkreditering, får desuden tilsendt akkrediteringscertifikat.
Får sygehuset status som midlertidig akkreditering eller akkreditering pågår, vil der være mulighed for at tilrette og løse de påpegede problemstillinger, der angives i surveyrapporten og ved opfølgning gennemgå en ny vurdering.
Opfølgningen kan bestå af:
- Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder
- Fokuseret genbesøg inden for seks måneder
- Fokuseret resurvey inden for tre måneder
Den eksakte tidsfrist for det enkelte sygehus fastsættes ved samme møde, som Akkrediteringsnævnet afgør tildelingen af akkrediteringsstatus.
Fokuseret genbesøg
Et fokuseret genbesøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag, eventuelt som video- eller telefoninterview. Sygehusets størrelse og antallet af indikatorer, der skal revurderes, kan dog betyde, at genbesøget kan strække sig over flere dage. Fokuseret genbesøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey: Dokumentgennemgang, interviews og traceraktivitet, alt efter på hvilke trin, der har været manglende opfyldelse på. Genbesøget omfatter kun indikatorer med krav om opfølgning.
Sker det undtagelsesvist, at surveyteamet under det fokuserede genbesøg bliver opmærksomme på forhold, som vedrører andre indikatorer end dem med opfølgning, skal surveyteamet kun lade disse indgå i deres vurdering, hvis de er af en sådan karakter, at de jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”.
Når opfølgningsaktiviteterne, indsendelse af dokumentation eller fokuseret genbesøg er gennemført, behandles sagen igen af Akkrediteringsnævnet (2. behandling). Hvis opfølgningen har ført til, at sygehuset nu lever op til kravene, skifter det status til akkrediteret. I modsat fald får det status af akkrediteret med bemærkninger. Dette er den endelige status.
Fokuseret resurvey
Et fokuseret resurvey gennemføres som udgangspunkt på samme måde som et fokuseret genbesøg. Dog vil et fokuseret resurvey altid gennemføres som et fysisk besøg.
Fokuseret resurvey afvikles i udgangspunktet inden for tre måneder efter beslutningen i Akkrediteringsnævnet, men kan afvikles af to omgange. Første del af et fokuseret resurvey kan afvikles inden for en måned, hvis nævnet konstaterer væsentlige mangler med lovgivnings- og patientsikkerhedsmæssige implikationer.
I de tilfælde, hvor der er krav om opfølgning af to omgange, tildeler Akkrediteringsnævnet først akkrediteringsstatus efter anden omgang. Når det fokuserede resurvey er gennemført, behandles sagen igen af Akkrediteringsnævnet (2. behandling). Hvis opfølgningen har ført til, at sygehuset nu lever op til kravene, skifter det status til akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger, alt efter graden af indikatoropfyldelse. I modsat fald bliver status ikke akkrediteret. Dette er den endelige status.
Der er mulighed for at gøre indsigelse efter opfølgningssurveys på samme måde som efter det ordinære eksterne survey.
Sidst redigeret : 12. april 2016