Håndbog - Speciallægepraksis
DDKM bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet. Dette sker hvert tredje år.
Formålet med DDKM er, at:
- Fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i speciallægepraksis.
- Fremme patientsikkerheden.
- Måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig.
- Fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen.
- Synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet.
Akkreditering af speciallæger i Danmark påbegyndes 1. oktober 2015 og løber herefter 3 år frem. Der startes med øre, næse, halslægerne hvorefter reumatologer og anæstesiologer får surveybesøg. Se tidspunkter for surveys på IKAS.dk. Anænestesiologer uden smerteklinik kan vælge at blive akkrediteret samme dag som en af de ørelæger, de bedøver hos.
Det er det enkelte ydernummer og hertil knyttede læger og ikke-lægeligt personale med patientkontakt, som bliver akkrediteret. Hvis flere ydernumre deler ikke-lægeligt personale vil besøg så vidt muligt foregå samme dag.
I det følgende defineres en klinik som et ydernummer med dertilhørende læge eller læger samt ikke-lægeligt personale.
Akkrediteringsstandarderne er tilgængelige på IKAS’ hjemmeside og udleveres endvidere i bogform ved opstartsmøder af eKVIS.
Har du brug for flere eksemplarer kan de købes via Dafolos webshop.
DDKM for praktiserende speciallæger består af 16 standarder for god kvalitet.
Standarderne skal opfattes som en ramme, klinikken selv er med til at udfylde. Det vil sige, at standarderne ikke fortæller, hvordan klinikken skal håndtere opgaver/procedurer i praksis, men i stedet hvad klinikken skal have styr på i det daglige arbejde.
Standardernes temaer dækker centrale arbejdsprocesser i klinikken lige fra henvisning og visitation til behandling, håndtering af parakliniske undersøgelser, ledelse, ansættelse og introduktion af personale.
Standard et til fire indeholder de overordnede rammer for arbejdet med kvalitetsudvikling, nemlig ledelse og drift af klinikken, hvordan klinikken arbejder ud fra kliniske retningslinjer vedrørende diagnostik og behandling, utilsigtede hændelser samt risikostyring.
Herefter kommer fem patientsikkerhedskritiske standarder og otte øvrige standarder, der vedrører visitation og henvisning, hygiejne, apparatur, håndtering af utensilier og lægemidler mv.
Akkrediteringsstandarderne for praktiserende speciallæger er udarbejdet med henblik på at være vurderingsgrundlag ved akkrediteringen.
Standarderne består af en overordnet beskrivelse og et formål med at arbejde med standarden.
Herefter kommer en beskrivelse af indhold, som uddybende beskriver, hvad standarden indeholder, og hvilke krav der stilles til kvaliteten og patientsikkerheden i den enkelte klinik. Der vil her stå, om der skal udarbejdes skriftlige retningslinjer, eller om der skal være procedurer for arbejdsgange.
Det er ikke et krav, at procedurer nedskrives, men det kan være en god idé, så alle i klinikken kan kende og følge de fastsatte procedurer. Herudover vil der stå krav til, hvordan kvaliteten måles. Se mere herom nedenfor.
Hvis der er standarder, som hænger tematisk sammen, vil de fremgå under ”Krydsreferencer”. Nederst fremgår det, hvad klinikken vil blive vurderet på (indikatorer) i forbindelse med det eksterne survey, hvor klinikken får besøg af surveyors.
For en nærmere uddybning og definition af centrale begreber i standarderne henvises til bilag 5 i standardsættet.
Nogle standarder og indikatorerne vil ikke være relevant for alle klinikker.
Det drejer sig specielt om standard 03 ”Patientsikkerhed” og standard 05 ”Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken”.
Enten vil hele standarden være ikke relevant eller enkelte indikatorer.
Sederer klinikken ikke patienter uden anæstesiologisk medvirken er standard 05 ikke relevant, ligesom indikator 5 i standard 03 ”Patientsikkerhed” kun er relevant for klinikker, som gennemfører operationer i fuld anæstesi.
Det står i den enkelte indikator, hvis den kun gælder for specielle områder.
Der er 5 patientsikkerhedskritiske standarder (Standard 05 - 09):
05. Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken
06. Patientjournalen
07. Patientidentifikation
08. Parakliniske undersøgelser
09. Basal hjerte-lungeredning
Det er vigtigt, at klinikken påbegynder arbejdet med standarderne og gennemfører de påkrævede kvalitetsovervågninger min. 1 år før det eksterne survey.
Vi vil foreslå at opgaven gribes således an:
- Læs indledning til standardsættet, og få en forståelse for opbygning af standarderne.
- Læs herefter de enkelte standarder og vurder, om klinikken lever op til de krav, der er beskrevet under ”Indhold”.
Ofte er kravet blot en beskrivelse af, hvordan forskellige forløb er i klinikken, eksempelvis hvordan der sikres opfølgning på indsendte blodprøver, eller hvordan klinikken håndterer, hvis der sker en utilsigtet hændelse. - Der udarbejdes retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige standarder.
- Det sikres, at hele klinikken følger de formulerede retningslinjer, planer og procedurer.
- Kvaliteten måles, og hvis der viser sig kvalitetsproblemer, iværksættes tiltag til at løse disse.
I standardsættet findes 3 former for beskrivelse af arbejdsgange:
- Skriftlige retningslinjer
- Skriftlige planer
- Mundtlige procedurer
Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives.
Kravene til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt.
Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er 3 eller flere som assisterer lægen med den konkrete opgave.
Klinikkens dokumenter (retningslinjer, planer og lignende) skal indeholde følgende, for at blive godkendt:
- Hvad er formålet med dokumentet?
- Hvem gælder dokumentet for? Eksempelvis læger, hele personalet eller sekretærer.
- Hvem er ansvarlig for dokumentet? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold?
- Dato for ikrafttrædelse af dokumentet. Hvornår træder dokumentet i kraft?
- Udløbsdato. Hvornår skal dokumentet senest revideres?
- Indhold, som er beskrevet i de enkelte standarders indholdsfelt.
Dokumenter kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til sidste nye version.
Dokumenter skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til dokumenter, der var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken).
Klinikken kan med fordel bruge en fast skabelon for sine dokumenter. Det anbefales at anvende skabelonerne i DAK-e da de opfylder alle kravene ovenfor og har versionsstyring.
På eKVIS’ hjemmeside og DAK-e´s hjemmeside, kan der ses gode eksempler på retningslinjer, der følger kravene ovenfor.
I flere af standarderne skal kvaliteten måles.
Nogle en gang om året og andre hyppigere. Det forventes at kvalitetsmålingerne er igangsat senest et år før survey. Kvalitetsovervågningen kan ses af bilag 6 til standarderne.
Der gennemføres følgende typer målinger:
Journalaudit
Der skal gennemføres journalaudit på 20 tilfældigt udvalgte journaler per ydernummer.
Hvis der udføres kirurgi i klinikken skal halvdelen være på kirurgiske patienter. Se forslag til journalauditspørgsmål i bilag 3 til standardsættet og på eKVIS´hjemmeside, hvor der også findes et elektronisk værktøj.
Journalaudit anvendes i standard 02, 03, 06, 08 og 10.
Husk at der forud for det eksterne survey SKAL være gennemført journalaudit tids nok til at klinikken har kunnet følge op på resultater og iværksat forbedringer.
En ny journalaudit skal være gennemført 4 måneder efter for tjekke om iværksatte initiativer har haft den ønskede effekt.
Derfor anbefales det at journalaudit gennemføres minimum 6 måneder før det eksterne survey.
Vurdering
Der foretages vurdering af årsager til utilsigtede hændelser med henblik på at iværksætte initiativer til forebyggelse af disse. Herudover vurderes resultater af patienttilfredshedsundersøgelser med henblik på at skabe kvalitetsforbedring og resultater fra kliniske kvalitetsdatabaser vurderes med henblik på udvikling af den kliniske kvalitet.
Kontrol
Kvaliteten kontrolleres indenfor følgende områder:
- Hjertestartere og medicin til genoplivning:
Fungerer hjertestartere mv. og er der medicin til genoplivning i passende mængder og ikke forældet? - Rengøring og udstyr til sterilisering af redskaber til flergangsbrug:
Er der gjort ordentligt rent, så det hindrer smittespredning og er udstyr til sterilisering tjekket ved eksempelvis sporringsprøver eller lignende? - Udstyr til diagnostik og behandling:
Er apparatur kontrolleret og vedligeholdt efter forskrifter? - Lægemidler og utensilier:
Er lægemidler og utensilier opbevaret korrekt, ikke forældet og findes de i tilstrækkelige mængder?
Klinikken vil via den e-Boks, der er tilknyttet virksomhedens CVR-nummer, modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden.
Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres.
Besøget foregår inden for normal arbejdstid.
Det forventes, at alle læger og alt ikke-lægeligt personale med patientkontakt er til stede under det eksterne survey. Besøg vil blive planlagt således, at alle klinikker inden for samme specialer vil blive akkrediteret inden for samme periode.
Hvis der er spørgsmål vedrørende tildeling af dato, planlægning af surveys mv. bedes de rettet til: PraksissektorSP@ikas.dk.
Se rækkefølge og tidsplan for surveys på IKAS.dk.
Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-e's akkrediteringssite indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken, herunder organisationsform, antal læger, antal ikke-lægeligt personale mv.
Gå ind på DAK-e’s hjemmeside og vælg ”Mine kvalitetsdata” i højre side og log på med klinikkens NemID. Der er også adgang via eKVIS’ hjemmeside.
Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-e's akkrediteringssite ligge en detaljeret plan for besøget.
Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyors skal have adgang til at interviewe de forskellige læger, personale mv.
Klinikken kan så, hvis det ønskes, disponere ”ledige” tider til patientarbejde eller andet.
Uploading af dokumenter:
DAK-e har oprettet en støttefunktion med værktøjer til elektronisk dokumentstyring. Det er frivilligt om man anvender dette. Selvom man ikke vælger at bruge dette hjælpeværktøj undervejs i processen, anbefaler vi dog at alle relevante dokumenter, som klinikken ønsker at videregive til surveyteamet inden survey, uploades samlet under standard 01 på DAK-e’s IT-platform mindst 7 dage før survey. For at surveyorne skal kunne se dokumenterne skal man huske at klikke i boksen ”del med IKAS”. Hvis man ikke vil oploade dokumenterne gennem dak-e, skal dokumenterne være tilgængelige enten i udprintet form eller på en tilgængelig PC ved survey start. Det er ikke muligt at sende dokumenterne til surveyorne pr. brev eller e-mail.
Besøget afsluttes med en tilbagemelding til klinikken.
Surveyteamet vil som udgangspunkt bestå af en ledende surveyor der er speciallæge samt en med-surveyor, som har en faglig baggrund og en solid erfaring fra praksis.
Efter en kort introduktion vil surveyorteamet interviewe læger og ikke-lægeligt personale. Herefter vil teamet have ca. ½ time til at samle op på besøget og herefter gives feedback til klinikken.
Surveyorteamet vil interviewe lægen/lægerne og ikke-lægeligt personale for at vurdere, om klinikken lever op til kvalitetskravene i standarderne.
Surveyorne vurderer de indikatorer, som er beskrevet nederst i standarderne. Besøget varer ca. fire timer. Lidt længere, hvis der er flere end to læger i klinikken.
Surveyorne vil:
- Undersøge, om der foreligger skriftlige retningslinjer og planer for de krævede områder (se bilag 1 i standardsæt), og om de indeholder de krav, der er beskrevet i standardens ”Indhold”.
- Undersøge om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale følger de retningslinjer og planer, der er krav om i akkrediteringsstandarderne, og som er relevante for deres arbejdsopgaver.
- Undersøge, om der er procedurer for forskellige arbejdsgange, og om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale kender og følger de procedurer, der er krav om i akkrediteringsstandarderne, og som er relevante for deres arbejdsopgaver.
- Undersøge, om klinikken har målt kvaliteten ved at gennemføre journalaudit, kontrol af apparatur mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok.
- Sammen med lægen gennemgå konkrete patientforløb for herigennem at evaluere kvaliteten.
Under besøget kan der på nogle surveys være repræsentanter med fra IKAS, samt surveyors under uddannelse.
En IKAS observatør er en repræsentant fra IKAS, der er til stede på udvalgte surveys. Formålet med deltagelsen er at sikre systematisk videnopsamling fra den praktiske afvikling af surveys med henblik på kvalitetssikring og udvikling af konceptet til eksterne surveys.
Den surveyteamet kan konsultere IKAS observatøren, men IKAS observatøren indgår ikke i surveyorteamets udførende opgaver.
IKAS observatøren er faglig ressourceperson i form af rådgivning og sparring til teamet.
En surveyor under uddannelse deltager som observatør under besøget og er med for at lære af de etablerede surveyors.
Hver enkelt indikator vil blive vurderet og ville kunne få følgende vurdering i surveyrapporten:
- Helt opfyldt (HO)
- I betydelig grad opfyldt (BO)
- I nogen grad opfyldt (NO)
- Ikke opfyldt (IO)
Når surveyet er gennemført, følger et sagsforløb der indeholder en række tidsfrister, som er relevante for både klinikken og surveyors. Sagsforløbet er i udgangspunktet på syv uger fra survey i klinikken til beslutning om akkrediteringsstatus i Akkrediteringsnævnet.
- Dag 1: Survey i klinikken.
- Dag 6: Afklaring mellem surveyteamet og IKAS
- Dag 7: Surveyrapport sendes i høring hos klinikken.
- Dag 17: Frist for indsendelse af eventuelle indsigelser.
- Dag 22: Frist for surveyteamets svar på eventuelle indsigelser.
- Dag 22: Sagsmaterialet overdrages til Akkrediteringsnævnet.
På baggrund af ovenstående, behandles surveyrapporten af Akkrediteringsnævnet.
De kan på baggrund af rapportens indhold tildele følgende status:
- Akkrediteret
- Midlertidig akkrediteret
- Akkreditering pågår
Hvis klinikken får vurderingen ”Midlertidig akkreditering” dvs. akkrediteret med bemærkninger, men med mulighed for forbedringer eller ”Akkreditering pågår” dvs. ikke akkrediteret på det foreliggende grundlag, men med mulighed for en ny vurdering, vil der være mulighed for at tilrette og løse de påpegede problemstillinger og gennemgå en ny vurdering. Det kan være ved fremsendelse af materiale, telefonmøde, videomøde eller besøg.
Opfølgning i form af fremsendelse af materiale betyder, at klinikken fremsender dokumentation for at manglerne ved det ordinære survey er blevet udbedret. IKAS kan vejlede om, hvilken form for dokumentation, der efterspørges.
Opfølgning kan også have form af et telefonmøde eller videomøde i de tilfælde, hvor manglerne er af en sådan karakter af de kan afdækkes via telefon eller video.
Opfølgning i form af et besøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag. Et sådant besøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey.
Akkrediteringsnævnet afgør om klinikken får 3 eller 6 måneder til at samle op. Klinikken vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen. Klinikken har herefter mulighed for at opnå en ny status ved fornyet nævnsbehandling.
Akkrediteringsnævnet afgør om klinikken får 3 eller 6 måneder til at samle op. Klinikken vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen, ligesom der vil blive mulighed for nærmere rådgivning fra eKVIS. Klinikken har herefter mulighed for at opnå en ny status ved fornyet nævnsbehandling.
Der vil herefter kunne opnås følgende akkrediteringsstatus:
- Akkrediteret
- Akkrediteret med bemærkninger
- Ikke akkrediteret
Se mere om Akkrediteringsnævnet her.
Der skal være et lokale til rådighed for surveyors under besøget.
Via nedenstående link har du mulighed for at give din feedback til IKAS efter survey. Vi er meget interesseret i at få feedback, som vi kan anvende i vores løbende kvalitetsforbedring af IKAS’ og surveyornes arbejde. Alt er velkomment; både ris, ros og gode ideer til forbedring.
Klik her for at åbne det elektroniske skema til feedback.
Sidst redigeret : 27. maj 2016
SUPPLERENDE MATERIALE
Bemærk !
Vigtig information om overdragelse af dokumenter til surveyors i afsnit "Før det eksterne survey" i håndbogen.