Deltagere i DDKM
Offentlige sygehuse
Standardsæt
Sygdomsspecifikke standarder
Sygdomsspecifikke standarder
Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

Titel	3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)
Sektor	Sygehuse	Version	2	Udgave	2
Kategori	Sygdomsspecifikke standarder	Tema	Sygdomsspecifikke standarder
Standard	Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlings-beslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse foreligger.
Formål	At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens
Indhold	Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er således som udgangspunkt tværfaglige. Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er påkrævet, afgøres lokalt. Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter. Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure. Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte: De hyppigst forekommende patientgrupper Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. De omfatter dog som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling.
Krydsreferencer	Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning Standard 1.3.1 Dokumentstyring
Anvendelsesområde	Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter
Trin 1	Indikator 1	* Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for: de hyppigst forekommende patientgrupper højt specialiseret behandling patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer
Trin 1	Indikator 2	* Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse.
Trin 2	Indikator 3	* Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces. Retningslinjerne omfatter som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).
Trin 2	Indikator 4	* Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med disse. I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.
Trin 3	Indikator 5	* Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes.
Trin 4	Indikator 6	* Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af patientbehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i RKKP. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret.

Titel

3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

Sektor

Sygehuse

Version

Udgave

Kategori

Sygdomsspecifikke standarder

Tema

Sygdomsspecifikke standarder

Standard

Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlings-beslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse foreligger.

Formål

At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens

Indhold

Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er således som udgangspunkt tværfaglige.

Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er påkrævet, afgøres lokalt.

Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter.

Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure.

Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte:

De hyppigst forekommende patientgrupper
Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer

Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. De omfatter dog som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling.

Krydsreferencer

Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.3.1 Dokumentstyring

Anvendelsesområde

Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter

Trin 1

Indikator 1

* Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for:

de hyppigst forekommende patientgrupper
højt specialiseret behandling
patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer

Trin 1

Indikator 2

* Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse.

Trin 2

Indikator 3

* Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces. Retningslinjerne omfatter som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

Trin 2

Indikator 4

* Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3

Indikator 5

* Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene.

I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4

Indikator 6

* Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af patientbehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i RKKP.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret.

FAQ

1	Vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

16-01-2014

Spørgsmål

Skal sygehuset sætte sig andre mål for kvaliteten, end de tærskelværdier, der fremgår af RKKP (indikator 5)?

Svar

Indikator 5 skal forstås sådan, at det forudsættes, at sygehuset tilstræber at opnå de tærskelværdier, der er fastsat i RKKP-databaserne. Sygehuset kan have sat sig mål, også for (nogle af de) indikatorer, hvor der ikke er tærskelværdier i databaserne, men det er ikke noget, der kræves, for at indikator 5 kan vurderes som HO.

28-11-2013

Spørgsmål

Hvordan skal vi overvåge kvaliteten, hvis vi ikke har patienter, der er omfattet af RKKP?

Svar

Indikator 5 siger, at RKKP-data indgår i kvalitetsovervågningen. Denne formulering er valgt for at gøre opmærksom på, at der kan være anden kvalitetsovervågning, som også er relevant. Imidlertid vil surveyorne ved vurderingen af opfyldelsesgraden af indikatoren kun forholde sig til, om sygehuset rapporter til relevante RRKP-databaser. Indikatorerne 5 og 6 vil derfor vurderes som ikke-relevante, hvis sygehuset ikke har patienter, som indgår i RKKP.

Vurderingsvejledninger

20-12-2013

Spørgsmål

Hvad skal vurderingen af indikator 1 tage udgangspunkt i små klinikker med et ledelsesniveau og en matrikel?

Svar

I vurderingen i indikator 1 vil der være fokus på, at man anvender relevante retningslinjer udarbejdet af fx videnskabelige selskaber eller sundhedsstyrelsen, eller i mangel af disse baserer behandlingen på anden relevant national eller international litteratur. Vurderingen skal tage udgangspunkt i, hvordan man rent faktisk får retningslinjerne implementeret og ikke på, hvordan dette dokumenteres skriftligt.

16-01-2014

Spørgsmål

Hvordan skal indikator 6 vurderes, hvis sygehuset ikke har gennemført forbedringstiltag for alle RKKP-indikatorer, hvor tærskelværdien ikke er nået?

Svar

For RKKP-indikatorer, der indgår i det afgrænsede indikatorsæt, som sygehuset rapporter til IKAS forud for survey, gælder:

1.Hvis der er indikatorværdier i dette indikatorsæt, som ikke har nået den nationalt fastsatte tærskelværdi, skal sygehuset for at opnå HO have gennemført forbedringstiltag i relation til alle disse.

2.For at opnå BO er det tilstrækkeligt, at der er gennemført forbedringstiltag for flertal af disse, hvis der er påbegyndt forbedringstiltag for alle de øvrige. Sygehuset KAN også få vurderingen BO, selvom der er tilfælde, hvor der ikke er påbegyndt tiltag. Sygehuset skal i så fald aktivt have foretaget en samlet prioritering af, hvor der igangsættes forbedringstiltag, i forhold til hvor der er indikatorværdier, der ikke når tærskelværdierne, og omfanget af den samlede indsat skal være rimelig.

En fuldstændig vejledning til vurdering af denne indikator findes i håndbog for surveyteams afsnit 6.1.6.

3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

Referencer

FAQ

Vurderingsvejledninger

Bilag

Supplerende materiale

Symbolforklaring