• English
  • Om IKAS
  • Kontakt
  • +45 8745 0050
  • Twitter
  • Linkedin
  • Youtube
  • Den Danske Kvalitetsmodel
    • DDKM in English
      • Introduction to DDKM
      • Accreditation standards
      • Survey and rating of compliance
      • Award of accreditation and publication of award decisions
      • Appeals
      • Resources
  • Deltagere i DDKM
    • Almen praksis
    • Apotek
      • DDKM for apoteker
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog
      • Regler i DDKM
      • Tilmelding til DDKM
      • Kurser og informationsmøder
      • Nyhedsbreve
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Fodterapeutpraksis
      • DDKM for fodterapeutpraksis
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Information om survey
      • Regler i DDKM
      • Tilmelding til DDKM
      • Kundeportal
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Fysioterapipraksis
      • DDKM for fysioterapipraksis
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog i DDKM
      • Varsling om survey
      • Hjælpeværktøjer
      • Introduktionskursus i DDKM
      • Materialer til online kurser
      • Kundeportal, surveyplan og upload af dokumenter
      • For fysioterapipraksis uden ydernummer
      • Regler i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Færøske sygehuse
    • Kiropraktor
      • DDKM for kiropraktorer
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog i DDKM
      • Hyppige spørgsmål og svar
      • Hjælpeværktøjer
      • Varsling om survey
      • Regler i DDKM
      • Tilmelding til DDKM
      • Introduktionskursus i DDKM
      • Kundeportal, surveyplan og upload af dokumenter
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Kommune
      • DDKM for kommuner
      • Standardpakker
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog
      • Regler i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Norske sygehuse
    • Offentlige sygehuse
    • Praktiserende speciallæge
      • DDKM for speciallæger
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper og vurderingsvejledninger
      • Håndbog
      • Regler i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Privathospitaler og klinikker
      • DDKM for private hospitaler og klinikker
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog
      • Regler i DDKM
      • Tilmelding til DDKM
      • Kurser i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Privatpraktiserende psykologer
      • DDKM for privatpraktiserende psykologer
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog i DDKM
      • Varsling om survey
      • Vejledning
      • Hjælpeværktøjer
      • Introduktionskursus i DDKM
      • Materialer til online kurser
      • Kundeportal og surveyplan
      • For privatpraktiserende psykologer uden ydernummer
      • Regler i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
    • Privatpraktiserende tandlæger
      • DDKM for privatpraktiserende tandlæger
      • Historik og arkiv
    • Privatpraktiserende tandplejere
      • DDKM for privatpraktiserende tandplejere
    • Præhospital
      • DDKM for præhospital
      • Standardsæt
      • Vurderingsprincipper
      • Håndbog i DDKM
      • Regler i DDKM
      • Akkrediteringsnævnets afgørelser
      • Historik og arkiv
  • Nyt om akkreditering
    • Nyhedsarkiv
    • Forskning om akkreditering
  • Om IKAS
    • Akkrediteringsnævn
    • Bestyrelse
    • IEEA-akkreditering
    • Ledige stillinger
    • Klager over IKAS
    • Kontakt
    • Medarbejdere
    • Surveyors
  • Deltagere i DDKM
  • Offentlige sygehuse
  • Standardsæt
  • Sygdomsspecifikke standarder
  • Sygdomsspecifikke standarder
  • Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)
Titel

3.12.1 - Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 2
Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder
Standard

Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlings-beslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse foreligger.

Formål

At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens

Indhold

Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er således som udgangspunkt tværfaglige.

Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er påkrævet, afgøres lokalt.

Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter.

Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure.

Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte:

  1. De hyppigst forekommende patientgrupper
  2. Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer

Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. De omfatter dog som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling.

Krydsreferencer

Standard 1.2.3 Kvalitetsovervågning

Standard 1.3.1 Dokumentstyring

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter
Trin 1 Indikator 1

* Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for:

  1. de hyppigst forekommende patientgrupper
  2. højt specialiseret behandling
  3. patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer
Trin 1 Indikator 2

* Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse.

Trin 2 Indikator 3

* Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces. Retningslinjerne omfatter som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).

Trin 2 Indikator 4

* Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.

Trin 3 Indikator 5

* Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene.

I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes.

Trin 4 Indikator 6

* Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af patientbehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i RKKP.

Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret.

Referencer

1 Vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

FAQ

  • 16-01-2014
    Spørgsmål

    Skal sygehuset sætte sig andre mål for kvaliteten, end de tærskelværdier, der fremgår af RKKP (indikator 5)?

    Svar

    Indikator 5 skal forstås sådan, at det forudsættes, at sygehuset tilstræber at opnå de tærskelværdier, der er fastsat i RKKP-databaserne. Sygehuset kan have sat sig mål, også for (nogle af de) indikatorer, hvor der ikke er tærskelværdier i databaserne, men det er ikke noget, der kræves, for at indikator 5 kan vurderes som HO.

  • 28-11-2013
    Spørgsmål

    Hvordan skal vi overvåge kvaliteten, hvis vi ikke har patienter, der er omfattet af RKKP?

    Svar

    Indikator 5 siger, at RKKP-data indgår i kvalitetsovervågningen. Denne formulering er valgt for at gøre opmærksom på, at der kan være anden kvalitetsovervågning, som også er relevant. Imidlertid vil surveyorne ved vurderingen af opfyldelsesgraden af indikatoren kun forholde sig til, om sygehuset rapporter til relevante RRKP-databaser. Indikatorerne 5 og 6 vil derfor vurderes som ikke-relevante, hvis sygehuset ikke har patienter, som indgår i RKKP.

Vurderingsvejledninger

  • 20-12-2013
    Spørgsmål

    Hvad skal vurderingen af indikator 1 tage udgangspunkt i små klinikker med et ledelsesniveau og en matrikel?

    Svar

    I vurderingen i indikator 1 vil der være fokus på, at man anvender relevante retningslinjer udarbejdet af fx videnskabelige selskaber eller sundhedsstyrelsen, eller i mangel af disse baserer behandlingen på anden relevant national eller international litteratur. Vurderingen skal tage udgangspunkt i, hvordan man rent faktisk får retningslinjerne implementeret og ikke på, hvordan dette dokumenteres skriftligt.

  • 16-01-2014
    Spørgsmål

    Hvordan skal indikator 6 vurderes, hvis sygehuset ikke har gennemført forbedringstiltag for alle RKKP-indikatorer, hvor tærskelværdien ikke er nået?

    Svar

    For RKKP-indikatorer, der indgår i det afgrænsede indikatorsæt, som sygehuset rapporter til IKAS forud for survey, gælder:

    1.Hvis der er indikatorværdier i dette indikatorsæt, som ikke har nået den nationalt fastsatte tærskelværdi, skal sygehuset for at opnå HO have gennemført forbedringstiltag i relation til alle disse.

    2.For at opnå BO er det tilstrækkeligt, at der er gennemført forbedringstiltag for flertal af disse, hvis der er påbegyndt forbedringstiltag for alle de øvrige. Sygehuset KAN også få vurderingen BO, selvom der er tilfælde, hvor der ikke er påbegyndt tiltag. Sygehuset skal i så fald aktivt have foretaget en samlet prioritering af, hvor der igangsættes forbedringstiltag, i forhold til hvor der er indikatorværdier, der ikke når tærskelværdierne, og omfanget af den samlede indsat skal være rimelig.

    En fuldstændig vejledning til vurdering af denne indikator findes i håndbog for surveyteams afsnit 6.1.6.

Bilag

  1. Hvad er nyt i 2. version
  2. Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3
  3. Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål
  4. Historik for Den Danske Kvalitetsmodel
  5. Begrebsliste
  6. Typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant

Supplerende materiale

  • Rettelser i dette standardsæt
  • Rettelser i standardsæt fra 1. version til 2. version
  • Slideshow om standardsæt, version 2.
  • Standardsæt (pdf)
  • Vurderingsprincipper


Symbolforklaring

# betyder, at der er tale om en standard med særlig betydning for borgernes sikkerhed.


Dette standardsæt er akkrediteret af IEEA.

<  Læs mere her.

Kontakt os !

Om IKAS

  • Adresse: Olof Palmes Allé 13, 1. th., 8200 Aarhus N

  • Adresse: Dampfærgevej 27-29, st. th., 2100 Kbh Ø

  • Telefon: +45 8745 0050

  • Email: info@ikas.dk

  • CVR: 29228620

  • GLN: 5798000367005

IT-Support

Mangler du hjælp til brug af IKAS' systemer så tryk HER.



Cookies

IKAS anvender cookies på denne hjemmeside. HER kan du læse om cookies, og hvordan du kan vælge dem fra.

Sociale medier

Følg IKAS på Twitter, LinkedIn og Youtube

  • Twitter
  • Linkedin
  • Youtube

© Copyright 2016. All Rights Reserved to IKAS.